隱源性機化性肺炎2例并文獻復習

王 劍 陳清勇 張曉敏 何 聰 徐 煒

隱源性機化性肺炎2例并文獻復習

王 劍1陳清勇2張曉敏1何 聰1徐 煒2

隱源性機化性肺炎；影像學；糖皮質激素；大環內酯類

隱源性機化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）是臨床少見病，發病原因不明，診斷困難，常被臨床醫生誤診為社區獲得性肺炎（CAP）。解放軍第一一七醫院呼吸科2013年3月—2013年8月收治COP患者2例，治療效果良好，現對其臨床資料進行回顧分析并進行國內外文獻復習。

1 病例介紹

病例1患者女，63歲，因“咳嗽咳痰1周，伴發熱3天”于2013年3月24日入院。患者1周前受涼后出現咳嗽，咳少量黃痰，未診治。3天前患者咳嗽加重，咳中等量黃痰，有發熱，體溫未測，稍有胸悶，至當地醫院查血常規示WBC 13.3×109/L，CRP 111.89 mg/L，X線胸片示左上肺野可見大片狀模糊影，考慮“肺炎”，轉我院治療。患者既往體質可，無基礎疾病。入院查體：體溫：37.3℃，一般生命體征可，聽診左上肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音，余查體無殊。入院后急查血氣分析示pH值7.54、二氧化碳分壓（PCO2）34 mmHg，氧分壓（PCO2）70mmHg，血常規示WBC 9.78×109/L，CRP 99.86 mg/L。診斷：①社區獲得性肺炎（CAP）；②低氧血癥。予頭孢西丁聯合乳酸左氧氟沙星首劑抗感染治療，次日給予頭孢替安聯合鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液抗感染。3月26日患者咳嗽、咳痰、發熱癥狀無明顯好轉，查胸部CT示左肺上葉呈實性改變，內可見含氣透亮影，兩肺散在團片狀高密度影，邊界模糊，左側胸腔內見弧形低密度影（圖1A，插頁）。抗生素更換為頭孢哌酮/舒巴坦鈉聯合鹽酸莫西沙星，抗感染4天，癥狀未緩解，之后予亞胺培南/西司他丁、阿奇霉素等藥物治療，癥狀仍無明顯改善。病程中相關檢查：多次痰涂片、痰培養結果均陰性，血清真菌1,3-β-D葡聚糖檢測（G試驗）陰性，血清半乳甘露聚糖檢測（GM試驗）陰性，降鈣素原0.233μg/L；余實驗室檢查均無明顯異常；肺功能示中度限制性通氣功能障礙，彌散功能重度障礙，支氣管舒張試驗陰性；氣管鏡檢無異常發現。4月20日復查胸部CT提示左上肺病灶滲出減少，但左下肺、右上肺滲出增加，病灶有游走性改變，并且患者4月3日～8日使用甲強龍1天40mg靜脈注射，1天1次，發熱、咳嗽癥狀明顯好轉，因此考慮COP可能性大，停所有抗生素，繼續給予甲強龍1天40mg診斷性治療7天。至4月26日患者咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉，復查胸部CT示較前有明顯吸收（圖1B，插頁），進一步考慮為COP。27日激素治療方案由每日靜推改為甲潑尼龍片16mg口服1天2次，并在CT引導下經皮肺穿刺活檢，5月6日病理報告肺泡內見較多泡沫細胞，細支氣管及周圍少量淋巴、漿細胞浸潤，大量纖維組織增生，部分突入細支氣管（圖1C，插頁），確診為COP，5月13日予“甲潑尼龍片16mg口服1天2次”方案出院，隨訪10個月余，病灶基本吸收。

病例2患者女，41歲，因“反復胸痛1個月，加重伴咳嗽半月余”于2013年7月4日入院。患者1個月前無明顯誘因下出現胸痛，以右側為主，為持續性隱痛，無肩背部放射痛，未予診治。半月前上述癥狀加重，伴有咳嗽，以干咳為主，2013年6月24日因發熱就診于杭州市某醫院，查胸部CT示右肺野見多發斑片狀高密度影，邊界清，右側胸膜改變；血常規示白細胞計數 11.34×109/L，CRP 116 mg/L，以“肺炎”收住入院。入院后予以“美洛西林舒巴坦針、頭孢替安”等抗感染治療，實驗室檢查均無異常發現。7月4日復查胸部CT示右肺滲出性改變，病灶較前無明顯吸收，故轉我院治療。患者既往體健，無基礎疾病。入院查體：體溫：36.1℃，兩肺呼吸音偏低，右下肺可聞及少量濕性啰音，余查體無殊。入科后急查血氣分析：pH 值 7.45，PCO235 mmHg，氧分壓 92 mmHg；血常規及 CRP 示 WBC 9.35×109/L，CRP 14.21 mg/L。予莫西沙星聯合頭孢哌酮/舒巴坦鈉靜滴抗感染。病程中患者各項檢查如下：血沉44.0mm/h；腫瘤標記物陰性、多次痰培養、痰涂片均陰性，G試驗陰性，GM陰性，余實驗室檢查基本正常。肺功能檢查提示輕度限制性通氣功能障礙，彌散功能輕度下降，支氣管舒張試驗陰性。7月10日患者胸痛、咳嗽癥狀無明顯改善，復查胸部CT提示右肺野多發斑片狀高密度影，邊緣模糊，可見空氣支氣管征（圖1D，插頁）；血常規示白細胞及CRP均正常，血象與影像學表現不符，考慮COP可能性較大。停用頭孢哌酮/舒巴坦鈉，莫西沙星改400mg口服，1天1次，同時予甲強龍40mg靜脈注射，1天2次，診斷性沖擊治療。當日在CT引導下經皮肺穿刺活檢。7月18日復查胸部CT示右肺可見散在條片狀高密度影，提示病灶明顯吸收（圖1E，插頁）；病理結果示腔內大量疏松肉芽組織增生并沿肺泡腔延伸（圖1F，插頁），診斷為COP，停莫西沙星片，激素改為口服甲潑尼龍片16mg口服，1天2次。于7月25日予“甲潑尼龍片12mg口服，1天2次”治療方案出院。現隨訪8個月，無復發。

2 討 論

隱源性機化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）是1983年Davison等描述的一種臨床病理疾病，屬于特發性間質性肺炎（idiopathic interstitial pneumonias，IIPs)中的一種類型，其發病原因目前尚未明確，一般認為與先天因素、免疫介導性疾病、放療、藥物毒副作用、腫瘤等多種因素有關[1-2]。COP的診斷基于以下3點[3-4]：①肺部影像學改變提示機化性肺炎（OP）；②病理表明為OP改變；③排除其他引起OP的因素。其病理特征為肺泡腔內、細支氣管管腔內有成纖維細胞及松散的結締組織呈息肉狀延伸。

COP的起病并不完全是急性的，部分患者的臨床癥狀可持續數月甚至數年之久，這些慢性癥狀增加了診斷難度。COP患者白細胞及中性粒細胞可正常或有輕度升高，血沉加快，CRP可不同程度升高[5-7]。近年來也有一些特殊實驗室檢查的報道。Keiko Hisatomi等[6]應用ELISA檢測和BAL分別檢測血清及灌洗液中的tenascin-C（細胞黏合素C）水平，結果發現COP患者血清和灌洗液中的tenascin-C平均水平明顯高于其他組。而Vogel等[7]發現線粒體上Tomm5缺乏的小鼠，肺部病理改變與人類COP病理改變極其相似，并且這種病理改變僅局限在肺部，表明Tomm5對肺部的線粒體功能影響具有特異性。這些檢查在將來或許能成為診斷COP的有效手段。

COP影像學表現形式多樣[8-11]，最常見的表現為實變影,可伴支氣管充氣征；另有磨玻璃樣影、結節影及游走性改變，多兩肺受累，以中下肺為主。李慧萍等[8]將COP影像學表現很形象的歸納為“五多一少”，即“多態性、多發性、多變性（游走性）、多復發、多兩肺受累、蜂窩肺少見”。本組患者出現實變影、磨玻璃樣改變、支氣管充氣征、纖維條索狀改變，病變多位于胸膜下，基本與文獻結果一致。雖然大部分文獻統計結果都認為COP影像學改變以肺實變為主，但在一些特殊情況下，肺實變比值可能較低。近來還有報道[9]用PET-CT監測肺部病灶的炎癥活動程度，指導患者激素用量。但這種診療手段的實用價值還有待進一步驗證。

肺組織活檢是診斷COP的“金標準”，但有文獻[10]指出，COP的病理改變可以出現在其他疾病上，如韋格納肉芽腫病、腫瘤切除后組織修復等，因此目前在診斷COP時強調其確診還需結合影像學改變和臨床表現，并排除其他疾病。

糖皮質激素目前仍是治療COP的主要藥物，國內外對于激素的使用劑量及持續時間尚無統一方案，推薦起始劑量為潑尼松0.5～0.75mg/（kg·d），再減量、持續治療。也有文獻報道推薦小劑量或短程治療[3]，旨在減輕激素副作用，效果同樣良好。但并不是所有COP患者對激素治療敏感，長期激素治療還可引起嚴重副作用，如肥胖、骨質疏松等，而某些免疫抑制劑、大環內酯類藥物可能輔助或替代激素治療在國內外已有報道。Jaehee Lee等[11]報道了1例病情進展快速、對激素不敏感的女性COP患者，在加用環孢霉素 A（75～100mg/bid）和羅紅霉素（150mg/bid）后，癥狀明顯改善，持續使用6個月無復發和明顯的副作用。Vaz等[12]報道1例60歲女性COP患者大劑量激素治療4個月無效后，后加用阿奇霉素500mg口服3次/周，肺部病灶明顯吸收，隨訪無復發。大環內酯類的這種作用機制尚不明確，有研究認為大環內酯類藥物在轉錄水平抑制T細胞釋放細胞因子，或者先抑制多形核白細胞釋放細胞因子，再進一步影響T細胞功能，從而減少氣道炎癥反應[13]。雖然上述文獻證實了這些藥物對激素不敏感的COP患者確實有效，但能否在確診為COP時就首選這類藥物，尚值得探討。Greenbery-Wolff等[14]報道12例COP患者首選克拉霉素，治愈9例，隨訪無復發及副作用，3例療效不明顯加用激素后治愈。這似乎說明激素并不是治療COP的唯一首選藥物。然而這些藥物的實用價值還需更多臨床實踐來驗證。

總之，COP是一種臨床少見病，多亞急性起病，也可以表現為慢性過程，臨床表現與肺炎類似，易誤診為CAP，一般實驗室檢查無明顯特異性，特殊實驗室檢查可能具有特異性診斷作用，影像學表現呈多樣性，BAL、PET-CT可能有一定的診斷和預測疾病復發的價值，其確診需結合臨床表現、影像學改變和病理學診斷等，激素是治療該疾病的主要藥物，大環內酯類和某些免疫抑制劑有可能替代或輔助激素治療。

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（收稿：2014-04-13 修回：2014-06-19）

1浙江中醫藥大學第二臨床醫學院（杭州 310053）；2中國人民解放軍第一一七醫院呼吸科（杭州 310004）

陳清勇，E-mail：CQyong117@163.com