閉合復位經皮空心螺釘固定治療閉合性脛骨平臺骨折臨床觀察

屠震宇

閉合復位經皮空心螺釘固定治療閉合性脛骨平臺骨折臨床觀察

屠震宇

脛骨平臺骨折；經皮螺釘；閉合復位

脛骨平臺骨折大約占全身骨折的1%[1-2]，對于骨折移位明顯的脛骨平臺骨折，采用手術治療是目前臨床上公認的治療方案[3-7]。但手術治療的具體方式尚無統一標準[8]，切開復位內固定治療在臨床上最為常用，但傳統切開手術相關的感染、內置物外露等并發癥問題在臨床上時有發生。閉合復位經皮內固定方式（通過韌帶的的張力實現固定間接復位，采用空心螺釘實施骨折的經皮內固定）有望減低開放手術相關的軟組織并發癥問題，對于骨折移位較小，粉碎或坍陷不著的閉合性脛骨平臺骨折，該技術可實現有效復位和堅強固定。自2009年以來，我院骨科采用閉合復位空心螺釘治療脛骨平臺骨折多例臨床效果滿意。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月—2012年12月間因脛骨平臺骨折在我院骨科接受閉合復位經皮螺釘內固定治療的患者24例，男17例，女7例，平均年齡（44.7±9.5）歲，平均病程（5.6±3.2）天；致傷原因：交通事故損傷10例，跌落傷9例，運動傷5例。根據Schatzker分型[1]，Ⅰ型15例，Ⅱ型5例，Ⅳ型骨折2例，Ⅴ型1例，Ⅵ型1例。本研究經我院倫理委員會及機構審查處批準，所有患者知情同意。

1.2 納入及排除標準 診斷分型標準采用Schatzker分型[1]：SchatzkerⅠ、Ⅱ及Ⅳ型骨折，關節面臺階＜8mm或/和坍陷＜5mm；骨折無明顯移位的部分SchatzkerⅤ型和Ⅵ型患者。排除標準：SchatzkerⅠ、Ⅱ及Ⅳ型骨折，關節面臺階＞8mm 或/和坍陷＞5mm；SchatzkerⅢ型骨折；骨折移位明顯的SchatzkerⅤ型和Ⅵ型骨折；開放性骨折；同側肢體合并其它部位骨折者；伴有患側膝關節周圍神經、血管損傷者。

2 方 法

2.1 手術方法 患者入院后均首先接受患肢軟組織狀況、畸形、骨折及膝關節穩定性及合并傷情況評估。采用正側位X線片及矢狀位及冠狀位CT圖像評價骨折的對位及對象情況。18例患者于損傷后3天內接受手術，其余6例患者于損傷后7～10天實施手術。

術前所有患者行脛骨結節骨牽引，以利骨折復位。術中患者取仰臥位，腰硬聯合麻醉下實施手術。手術在氣囊止血帶下進行，首先將Esmarch繃帶[9]從趾端開始繃裹患肢直至膝上，進而實施骨折的橫向加壓復位，透視下檢查復位滿意程度，必要時采用點式復位鉗經皮實施固定加壓復位。對于骨折移位臺階或平臺塌陷復位后仍不滿意病例，C臂透視下經皮置入科氏針翹撥骨塊進行復位，必要時于脛骨相應骨折位置做一小切口，通過骨鑿實施骨折的撬撥復位，此時形成的骨窗采用羥基磷灰石填充。C臂透視下觀察骨折復位滿意后，經皮置入科氏針臨時骨折塊以維持復位。根據骨折線位置情況，置入2～3枚導針，之后經導針擰入適當長度的空心螺釘。骨折固定完成后，再次C臂透視，觀察骨折復位及內固定位置情況。術后所有病例均實施患肢石膏固定。關節面復位標準[3]：所有骨折復位以股骨髁關節面為參考對象，關節面臺階≤2mm或坍陷≤2mm為可接受范圍。

術后靜脈應用抗生素3天，術后即可行下肢肌力及踝關節活動訓練。如果患者能夠耐受，術后第2天行膝關節主動及被動活動訓練，術后3天即可下床非負重扶拐行走。術后對患者進行臨床及膝關節正側位片影像學隨訪，根據骨折愈合情況，確定患者棄拐負重活動時間。

2.2 觀察指標 記錄患者手術時間、術中失血量、術后并發癥等。所有患者均獲隨訪，隨訪時間為12～16個月，平均14個月。

2.3 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行數據的統計學處理。計量數據以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以率表示。檢驗水準均取雙側α=0.05。

3 結 果

3.1 療效標準 隨訪中，采用Mason Hohl評估系統[10-11]評價患者的功能及影像學效果。該評價系統分為影像學評分和功能評分兩部分，每部分12分，共計 24 分，19～24 分為優，13～18 分為良，7～12 分為可，1～6 分為差。

3.2 圍手術期數據 本組術中平均透視時間為106.0s（78～135s），術中平均出血量為 73.5mL（54～127mL），平均手術時間為 54.0min（45～103min），手術時間隨著手術例數的增加而呈減少趨勢（圖1，插頁）。所有病例手術切口均一期愈合，無感染病例發生。

3.3 臨床及影像學數據 本組Mason Hohl功能及膝關節正側位片影像學評分分別由術前的（3.8±1.2）分和（2.9±0.9）分改善為術后末次隨訪時的（10.8±1.4）分和（11.2±1.1）分，術后末次隨訪與術前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。在末次隨訪時，經Mason Hohl評價，優18例，良4例，可2例，總體優良率為91.7%。所有患者膝關節活動均恢復至患者受傷前水平，患者對手術切口周圍皮膚外觀滿意。所有患者骨折均獲得愈合（圖2，插頁），無病例出現骨折不愈合或延遲愈合情況，骨折平均愈合時間15.8周（12～19）周。無畸形愈合和膝關節創傷性關節炎表現。至末次隨訪時，24例患者中20例自愿接受內固定物取出，內固定物取出后傷口均一期愈合。隨訪期間無患者出現螺釘斷裂，螺釘拔出內固定失敗情況。

4 討 論

脛骨平臺骨折常由高能量損傷所致，內固定術后骨折再次移位，關節僵硬、軟組織并發癥以及創傷性關節炎等問題較為常見，這使得脛骨平臺骨折的治療在臨床上仍面臨一定挑戰。為了避免傳統切開復位內固術后感染、內置物外露、骨折愈合困難等并發癥問題的發生，有學者探索采用微創方式實施脛骨平臺固定治療[12-16]。我們通過韌帶的張力原理，實施固定間接復位，采用空心螺釘進行骨折的經皮內固定治療，該微創技術應用的目的在于避免或減低內固定手術相關的軟組織并發癥問題。

傳統的切開復位內固定技術通過大范圍的顯露骨折斷端，有利于實現固定解剖復位，采用鋼板或螺釘固定以及應用植骨技術可實現骨折的堅固重建，但這一傳統手術方式由于對骨折周圍軟組織的損傷較大，將會對骨折愈合所需的血供造成不良影響，術后軟組織并發癥問題也并非少見[9，17]。

高能量損傷所致的粉碎嚴重或復雜的脛骨平臺骨折。由于骨折移位或塌陷嚴重，閉合復位技術通常很難實現骨折的滿意復位，此時，實施切開復位內固定仍是不錯的手術選擇。本研究未將關節面臺階＞8mm或/和坍陷＞5mm的病例納入閉合復位經皮螺釘固定技術的治療標準也是基于這一原因，但對于骨折無明顯移位的部分SchatzkerⅤ型和Ⅵ型患者也采用該技術治療，術后隨訪發現，其中1例SchatzkerⅤ型患者在術后2年發生影像學上較為嚴重的創傷性關節炎，而另外1例SchatzkerⅥ型患者卻未發生這一情況，我們考慮這可能與該SchatzkerⅤ型患者其原始創傷所致的膝關節軟骨損傷較重有關。

本研究所選擇的病例，骨折移位程度均較小，坍陷也不甚嚴重，對于這些患者采用閉合復位石膏或支具固定保守治療或是一種可供選擇的治療方式，保守治療方式可避免手術相關的并發癥問題，患者不必面臨手術或麻醉相關的風險。但保守治療不能實現骨折的堅強固定，超關節外固定時間較長，因此很難使患者實現早期關節活動和下床行走，早期生活質量較低，關節僵硬問題也不容忽視。本組病例的年齡較輕，患者的最高年齡也只有64歲，故在治療選擇上，不建議對這些患者采用保守治療。該閉合復位經皮螺釘固定技術作為一種微創手術方式，對軟組織的干擾較小，可實現骨折堅強固定，患者可盡早實施膝關節活動訓練或下床活動[9，13，17]。

本組患者采用經皮螺釘固定治療后，術后平均14個月的總體優良率達91.7%，優于Sament等[13]報道的數據。Lobenhoffer等[18]研究發現，在脛骨平臺骨折的手術治療中，關節鏡輔助下復位骨折較之透視監控下復位，在復位質量上并無優勢。本組在操作技術上，即采用了Kankate等[19]報道的應用點式復位鉗實施骨折復位，也采用Eshmarch繃帶輔助復位[9]，但未采用術中關節鏡輔助技術實施骨折復位，術后影像學隨訪發現，Mason Hohl影像學評分由術前的（2.9±0.9）分改善為術后末次隨訪時的（11.2±1.1）分，表明患者采用非關節鏡輔助技術實施骨折復位后影像學療效良好，因此，我們對Lobenhoffer等[18]觀點持肯定態度。

本研究存在樣本含量相對較低，治療分組單一，未與保守治療或切開復位內固定技術進行臨床療效的比較等不足。

總之，對于骨折移位或坍陷不重的脛骨平臺骨折，閉合復位經皮螺釘固定技術是一種可供選擇的手術治療方式，該技術可實現固定微創、堅強固定，術后并發癥并發生率低，有利于患者的早期關節功能訓練和下床活動。

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（收稿：2014-04-02 修回：2014-07-24）

浙江省德清縣中醫院骨傷科（德清 313200）