L型脛骨遠端鎖定解剖鋼板微創治療Pilon骨折

陳小偉 鐘永偉 沈偉華 陳葉榮 周 偉 吳 超 季必池

L型脛骨遠端鎖定解剖鋼板微創治療Pilon骨折

陳小偉 鐘永偉 沈偉華 陳葉榮 周 偉 吳 超 季必池

Pilon骨折；L型鋼板；微創治療

Pilon骨折占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3%～10%[1]。該類骨折的主要特征為脛骨干骺端不同程度的壓縮、粉碎，其高度的不穩定、關節軟骨的原發性損傷以及關節面的不平整，使Pilon骨折治療難度大，并發癥多，病殘率高。筆者自2009年3月—2014年3月，采用L型脛骨遠端鎖定解剖鋼板微創治療Pilon骨折患者35例，總體療效良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組35例，男30例，女5例；年齡20～68歲，平均38.2歲；高處墜落傷25例，交通傷6例，絆倒4例；閉合性骨折30例，開放性骨折5例；合并腓骨骨折25例，合并跟骨骨折3例，合并距骨骨折2例，單純脛骨骨折5例；骨折按Ruedi-Allgower分型[2]，Ⅱ型10例，Ⅲ型25例；按AO分型，A型4例，B型5例，C型26例。受傷至就診時間，1～21h，平均2.5h；急診內固定手術5例，10～14天后內固定手術29例，22天后內固定手術1例。

1.2 治療方法 連續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉，對伴有腓骨骨折的，一般先經后外側行腓骨骨折切開復位，采用普通重建接骨板或腓骨遠端解剖鎖定接骨板內固定。在脛骨嵴外側近踝關節前方作一遠端略偏向內側長為3～4cm的切口，將脛前肌腱牽向內側，注意保護脛前血管神經，余肌腱牽向外側，暴露踝關節及壓縮、劈裂骨折塊，復位關節面，克氏針臨時固定、植骨。C臂透視證實骨折復位滿意后，于骨膜及肌腱之間用剝離子向近端作潛行分離，在脛前肌肌腱的外側逆行插入合適長度的L型脛骨遠端外側鎖定鋼板，以一相同尺寸的鎖定鋼板在骨折近端體外標記出釘孔位置后作小切口，分別以3～4枚鎖定螺釘固定骨折遠近端。術后彈力繃帶包扎下肢，抬高患肢，減少傷口腫脹。術后CPM功能鍛煉，允許患者被動及主動活動踝關節，術后2周拆除縫線。早期避免負重，6周后根據骨折愈合情況給予部分負重。一般患者可在術后8～12周復查X線片，確定骨愈合后可開始完全負重。

1.3 療效評價 按照外科手術術后切口愈合分級評價切口愈合情況[3]：①甲級愈合，指愈合優良，無不良反應；②乙級愈合，指愈合處有炎癥方應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿；③丙級愈合，指切口化膿，需做切口引流等處理。內固定術后8～12周，該組骨折愈合下地行走，按照改良美國足踝外科協會踝與后足評分（AOFAS）[4]進行療效評定。

2 結 果

本組隨訪6～18個月，平均隨訪12個月，典型病例見圖1～4（封3）。切口甲級愈合31例，乙級愈合3例，丙級愈合1例。術后6～12個月，按照改良美國足踝外科協會踝與后足評分（AOFAS）進行療效評定：優8例，良22例，可3例，差2例，優良率為85.7%。

3 討 論

3.1 手術時機 目前尚有一定分歧，Patterson等[5]認為傷后應急診行腓骨內固定，擇期行脛骨固定。推薦急診手術者，認為急診手術恢復快，縮短住院周期。推薦延期12～14天手術者，認為利于軟組織恢復，減少術后軟組織并發癥，改善功能。本組5例Ruedi-AllgowerⅡ型開放骨折行急診手術，25例選擇跟骨牽引后二期手術，5例因合并跟骨及距骨骨折選擇石膏托固定后二期手術。筆者認為手術時機的選擇至關重要，是考驗醫生對軟組織損傷程度的正確判斷。對于損傷較輕，軟組織條件相對較好，可于傷后8～10小時內，肢體腫脹不甚嚴重，張力性水皰未出現前急診手術。而對于就診時間晚，軟組織腫脹明顯，已有水皰形成或較大面積挫傷者，建議先行跟骨牽引或石膏托固定，待局部水皰干癟，皺褶試驗陽性后改行內固定。本組1例因軟組織挫傷嚴重，跟骨牽引后22天行內固定，術中發現血腫肌化，骨折端吸收，骨質壓縮，復位極其困難。

3.2 手術技巧 手術過程一般包括四個主要步驟：①腓骨骨折的解剖復位和良好固定；②脛骨遠端關節面的解剖復位；③干骺端骨缺損的植骨；④接骨板連接骨干及干骺端。本組患者使用Mippo技術，經皮置入L型鎖定接骨板，既減少對軟組織的損傷，又起到鎖定螺釘的內固定支架作用，利于術后早期功能鍛煉。術中需重視Chaput結節的復位，即便是極其嚴重的Pilon骨折，術中已可見此結節仍與下脛腓前韌帶相連，尋找Chaput結節并順行向內側牽拉使韌帶緊張，是關節面骨折復位最重要的參照標志。脛骨遠端關節面的復位應遵循由外向內、由后向前的順序進行。術中應嚴格遵循Blauth等[6]提出的“3P”生物學原則，即保持（preserve）骨和軟組織血液供應、施行（perform）關節面的解剖復位、提供（provide）踝關節早期活動的內固定。葉積飛[7]提出術中應盡量縮短手術時間，減少止血帶的使用，以減少肢體缺血時間，降低軟組織缺血再灌注損傷的發生。

3.3 內固定選擇 沒有哪種單一的固定方式適合所有Pilon骨折的固定，應該根據骨折類型，軟組織損傷程度，技術水平及術中情況選擇與之相適應的方法進行固定，應該針對每一位患者選擇個體化的治療方案。筆者認為，L型鎖定接骨板遠端窄而薄，切跡較低，對軟組織干擾少，且遠端橫行部分有4個鎖定螺釘孔，可有效固定接近踝關節的骨折，最大程度提供關節面的穩定性，利于早期活動。張堅若等[8]認為，L型鎖定接骨板有穩定性良好，血供影響小，骨折愈合快等優點。筆者認為L型鎖定接骨板主要適用于以下骨折類型：①脛骨遠端內側骨折塊較大復位后較穩定；②骨折線方向以冠狀裂為主；③骨折塌陷以前側為主，后踝骨折或塌陷相對較輕；④內側或后側接骨板無法良好固定者；⑤小腿前側軟組織損傷不甚嚴重，手術區域沒有明顯水皰或挫傷皮膚者。

3.4 術后并發癥防治 Pilon骨折多伴腓骨骨折及周圍軟組織嚴重損傷，手術后容易合并皮膚軟組織壞死及創傷性關節炎等并發癥[9]。Pilon骨折的常見術后并發癥包括：①創口愈合不良，創緣皮膚壞死；②創傷性關節炎；③骨折畸形愈合；④骨折延遲愈合或不愈合。本組3例創口乙級愈合，為小腿內側創緣皮膚部分壞死，經過清創換藥，VSD引流及游離植皮等措施后最終愈合，局部皮膚色素沉著及瘙癢。1例發生丙級愈合，為小腿下段脛前肌腱及脛骨外露，細菌培養提示表皮葡萄球菌生長，清創后創口面積約5cm×6cm，行腓腸神經營養皮瓣轉移修復及抗生素治療，愈合后疤痕攣縮，踝關節跖屈活動明顯受限。1例因延遲至22天手術，術中復位困難，關節面未解剖復位發生畸形愈合及創傷性關節炎，無骨折不愈合發生。筆者認為術前應重視對張力性水皰的護理，盡量保持水皰的完整性，減少皮膚壞死的發生。此外，降低軟組織并發癥的發生率可以通過將手術延期，待腫脹消退后再行手術來解決。

總之，L型脛骨遠端鎖定解剖鋼板治療Pilon骨折遵循微創原理，是一種外形美觀，創傷小，并發癥發生率低，有利于骨折愈合及功能鍛煉的方法。但要求術者具有豐富的臨床經驗，術前仔細評估軟組織損傷情況，正確選擇手術時機，術中嚴格掌握手術技巧，術后正確指導患者功能鍛煉，部分患者亦可結合中藥外洗治療。

［1］王亦璁，姜保國.骨與關節損傷［M］.第5版.北京：人民衛生出版社，2011：1389.

［2］Ruedi TP,Allgower M.Fractures of the lower end of the tibia into the ankle-joint［J］.Injury，1969，1（2）：92-99.

［3］陳孝平.外科學［M］.第 2 版.北京：人民衛生出版社，2010：32.

［4］Mora S，Thordarson DB，Zionts LE，et al.Pediatric calcaneal fractures［J］.Foot Ankle Int，2001，22（6）：471-477.

［5］ Patterson MJ，Cole JD.Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe Pilon fractures［J］.Orthop Trauma，1999，13（2）：85-91.

［6］Blauth M，Bastian I，Krettlek C，et al.Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures：a study of three techniques［J］.Orthop Trauma，2001，15（3）：153-160.

［7］葉積飛.手術治療閉合性Pilon骨折的軟組織保護問題探討［J］.浙江中西醫結合雜志，2014，24（2）：142-144.

［8］張堅若，沈是銘，陳永堅，等.外側鎖定接骨板微創治療脛骨遠端骨折［J］.浙江創傷外科，2012，17（5）：686-687.

［9］沈啟捷，劉亞斌，金碩.影響切開復位內固定治療Pilon骨折療效的相關因素分析［J］.中華醫學雜志，2012，92（27）：1909-1912.

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2014-06-27）

浙江省景寧畬族自治縣人民醫院骨科（麗水 323500）

陳小偉，Tel：13666551249；E-mail：zijncxw@126.com