股骨近端防旋髓內釘治療高齡股骨轉子間骨折

張躍正 吳仁政 楊俊濤 田紀青

股骨近端防旋髓內釘治療高齡股骨轉子間骨折

張躍正 吳仁政 楊俊濤 田紀青

股骨轉子間骨折是股骨頸基底至小轉子水平以上部位所發生的骨折，是老年人常見的骨折之一。隨著我國人口老齡化的進程，高齡股骨轉子間骨折的發生率不斷上升，而且高齡股骨轉子間骨折常合并不同程度的內科疾病，保守治療需長期臥床，往往導致肺炎、泌尿道感染及褥瘡等并發癥，嚴重威脅患者生命。股骨近端防旋髓內釘（PFNA）是一種操作簡單，固定可靠，創傷小，能滿足早期下床活動的手術內固定系統。我院于2012年1月至2013年12月使用PFNA[創生醫療器械（中國）有限公司] 微創治療80歲以上高齡股骨轉子間骨折72例患者，取得了較好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組72例患者，男17例，女55例；年齡80～100歲，平均85.8歲。股骨轉子間骨折均為閉合性骨折。外傷原因：跌傷69例，車禍3例。AO/ASIF分型：A1型17例，A2型52例，A3型3例。傷后至手術時間為2～20d，平均4.8d。伴發疾病：高血壓病21例，心律失常13例，慢性支氣管炎25例，糖尿病5例，中風后遺癥6例，低鉀血癥4例，對側髖部手術后2例，強直性脊柱炎1例。病前患者均能正常生活或借助支具下床活動。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 入院后予以患肢皮膚牽引，急診完善各項檢查。評估手術耐受情況，如既往無合并癥或平日控制較好，24～48h內即行手術治療。體質弱或有合并癥，請相關科室會診，積極治療合并癥，提高手術耐受力。使血壓控制在150/90mmHg，Hb＞80g/L，空腹血糖＜10mmol/L，糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂。對于有呼吸系統疾病的患者，停止吸煙，鼓勵患者坐起練習深呼吸和咳嗽，同時給予止咳、化痰、平喘藥物，并應用抗生素控制肺部感染。對于血氧飽和度低的患者可以給予間歇性吸氧，患心血管疾病者，在內科醫師的具體指導下繼續對癥用藥。囑患者停用阿司匹林或波利維等影響手術藥物4d以上。根據髖關節Singh指數評估骨質疏松程度，予以降鈣素針抗骨質疏松治療，提高骨骼質量。對伴有身體其它部位損傷及時給予正確的處理。術前常規備血。

1.2.2 手術方法 全部采用腰硬聯合麻醉，患者雙下肢用牽引床牽引固定，患肢內收、內旋使髕骨朝向前內方。C臂X線機透視正側位，如果對位較差，行牽引復位，手法矯正，如果失敗，則術中行股骨頭干互動三維閉合復位法輔助復位，使股骨頭頸旋轉，糾正骨折錯位，恢復前傾角、頸干角[1]。C臂X線機透視見骨折復位良好，于髂前上棘向下劃一垂線與股骨外側縱軸線相交點為起點，向大轉子頂點方向作一長約4.0cm切口，切開皮膚、皮下組織及闊筋膜張肌，鈍性分開臀中肌，食指摸到大轉子頂點。于大轉子頂部前中1/3處貼大轉子內側壁插入1枚3.2mm導針，正側位透視證實導針位于股骨髓腔中心。緊貼軀干沿導針對股骨近段擴髓，插入選好的PFNA主釘并在透視下調整深度及位置，使經瞄準器鎖孔向股骨頸內鉆入的導針正位透視位于股骨頸中下1/3，側位位于股骨頸中央，針尖位于關節面下5～10mm，測量長度后用11mm空心鉆頭鉆開股骨外側皮質，沿導針捶擊置入螺旋刀片，X線透視下刀片頂點離關節面5～10mm左右時放松牽引順時針方向旋轉鎖定刀片。通過同一瞄準器置入遠端鎖釘，最后安裝主釘尾帽。

1.3 術后處理 術后預防性應用抗生素48h，常規用低分子肝素針抗凝治療。術后第1、3天復查血常規，觀察Hb及血細胞壓積Hct變化，根據Gross方程[2]計算圍手術期總失血量，指導是否輸血及輸血量。隱性出血=圍手術期總失血量-顯性出血量。術后繼續抗骨質疏松治療。術后第1天患肢膝、踝關節主動、被動屈伸活動，第2天床上坐起主動鍛煉，1周扶拐患肢不負重下地。A2 1型、A1型內固定可靠的可早期負重，A2 2型～A3型延遲下地負重時間，8～10周后X線示骨折愈合可完全負重行走。

1.4 結果 72例患者手術時間30～90min，平均50min。術中出血量30～200ml，平均80ml。術后實驗室血液檢查，65例Hb＜70g/L、Hct＜0.265，給予輸血治療，輸紅細胞1.5～6U，平均3U。術后發生老年性譫妄12例。切口均一期愈合。術后4周猝死2例，其余70例獲得隨訪，隨訪時間6～12個月。術后4周并發股骨干骨折2例，無髖內翻、肢體短縮，無感染，無內固定斷裂、螺旋刀片切出等并發癥。股骨轉子間骨折全部愈合，愈合時間8～16周，平均12周。術后6個月髖關節Harris評分：優54例，良11例，差5例，優良率92.9%。

2 討論

2.1 高齡股骨轉子間骨折手術治療的必要性 股骨轉子間骨折是老年人常見病，過去因患者年齡偏大，又合并有多種內科疾病（如高血壓、心臟病、糖尿病等），常采用非手術療法。最常用的是牽引治療，通常需要臥床60～100d，平均80d。骨折雖最終可獲得愈合，但由于長時間臥床往往給患者帶來更嚴重的并發癥，如褥瘡、肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓等，發生率可高達50%，且病死率可高達35%[3]，因此目前逐漸被否認。近年來人們對高齡老人股骨轉子間骨折趨向于早期手術治療，從而減少了臥床時間，早期下床活動，減少并發癥，防止髖內翻畸形，降低病死率[4]。隨著醫療技術發展，新型內固定不斷出現，促使老年患者手術可行性大大增加。

2.2 內固定物的選擇 股骨轉子間骨折的內固定主要分兩大類型，髓外固定和髓內固定。髓外固定系統包括動力髖螺釘（DHS）、股骨近端解剖鋼板等[5]。DHS至今仍為國內外治療轉子間骨折的重要方式之一，缺點是滑動固定系統存在相對不穩定，抗旋轉能力弱。（1）鋼板位于負重力線外側，固定力臂較長，易致內固定失敗[6]；（2）不適用于逆轉子骨折。另外，手術時切口大、時間長、創傷大、失血多、應用于年老體弱患者時需要考慮手術耐受性問題[7]。髓內固定系統主要有Gamma釘、股骨近端交鎖髓內釘（PFN）、PFNA等。PFNA是國際內固定研究學會在PFN基礎上進一步改進的股骨內固定系統，設計上更趨合理，較好克服了PFN和Gamma釘的缺點。PFNA遠近端直徑略小一些，更接近股骨近端髓腔的解剖形態；螺旋刀片取代了傳統的2枚螺釘，可有效防止術后“Z”效應的發生；刀片是擊入而非旋入，增加了內置物與股骨頭之間的把持力；螺旋刀片可以自動鎖定，可維持主釘與刀片之間的角穩定，有良好的抗旋轉及抗螺旋刀片滑出能力。近年來逐步成為股骨轉子間骨折內固定的主流形式[8-9]。

2.3 圍手術期注意點

2.3.1 手術時機 80歲以上高齡人群全身功能退化，一旦髖部骨折臥床，易罹患肺部感染、尿路感染、褥瘡、深靜脈栓塞等多種并發癥，失去手術時機，最終長期臥床甚至死亡[10]。高齡患者髖部骨折手術時機有爭議，石波等[11]報道采用股骨近端防旋髓內釘急診治療80歲以上高齡股骨轉子間骨折安全有效。筆者認為對沒有合并內科疾病的老年患者，在24～48h完成術前準備、盡早手術，防止因骨折后臥床時間過長可能出現的并發癥，導致出現全身情況短期內惡化，增加手術風險，甚至失去手術機會。對于合并內科疾病的老年患者，也應盡早進行全面檢查，請相關科室會診，制定治療方案，短期內控制內科疾病，達到手術要求。本組患者傷后至手術時間為2～20d，平均4.8d，無住院期間死亡病例。

2.3.2 麻醉方式 本組患者均選用硬膜外麻醉聯合腰麻。盡管會出現輕微的疼痛，但是可以維持患者機體正常的生理應激狀態。高齡患者常伴有多臟器功能不全，并發癥多，對麻醉的耐受能力減弱，全麻不利于患者快速康復。楊建軍等[12]研究發現輕比重麻醉藥物蛛網膜下腔給藥用于髖部手術，不良反應小，安全有效，有利于患者術后早日康復。

2.3.3 手術要點 （1）閉合復位：患者仰臥于骨科牽引床上，健肢屈曲、外展和外旋；患肢置于中立位，不妨礙術中X線透視。患肢縱向牽引輕度內旋、內收。X線透視評估復位情況，若復位不滿意，則必須松開牽引，重新復位。通過上述方法絕大多數患者能獲得滿意復位；（2）皮膚切口位置：于髂前上棘向下劃一垂線與股骨外側縱軸線相交點為起點，向大轉子頂點方向作一長約4.0cm切口，根據患者胖瘦程度，考慮切口大小；（3）進釘點：進釘點是通過食指尖觸摸確定，應選擇大轉子頂點前1/3與后2/3交界處貼大轉子內側壁，要求釘與髓腔在同一軸線，不要太偏外，進釘點太偏外容易造成大轉子劈裂，進釘因難，原來復位良好的骨折可因為進釘點欠佳造成錯位，如果強行打入，可能造成股骨骨折[13]；（4）輔助復位：如果閉合復位失敗，可行股骨頭干互動三維輔助復位，于腹股溝中點股動脈搏動處向外側約4cm處，鉆入2枚3.0mm斯氏針，2枚斯氏針呈縱行排列，穿過股骨頸，大多數情況向內下方扭動斯氏針，使股骨頭、頸旋轉，糾正骨折錯位，恢復前傾角、頸干角；（5）導針位置：正位在股骨頸中下1/3，側位在頸中部，導針頂端在股骨頭軟骨下5～10mm，一定要反復查看導針位置，在螺旋刀片擴孔和打入的過程中防止導針松動或進入盆腔。

2.4 并發癥

2.4.1 譫妄 譫妄是術后常見的一種急性精神錯亂狀態，伴有注意力、感受、思維、記憶、精神運動和睡眠周期障礙的短暫性器質性腦綜合征。近年來，老年髖部骨折患者術后譫妄越來越受到廣泛認識和重視。國內外醫療機構大量統計顯示，老年髖部骨折術后譫妄的發生率為15%～61%，系術后常見的并發癥[14]。本組患者術后發生12例，發生率16.7%。術后譫妄可明顯延長老年患者的住院時間,增加住院費用,使老年住院手術患者的圍術期病死率增加，對譫妄危險因素的控制是降低譫妄對患者危害的關鍵所在。諸多研究表明：高齡、術前合并癥、術前認知障礙、全身麻醉、術后低氧血癥、術后疼痛、睡眠障礙、手術應激反應、藥物毒性反應、貧血、電解質紊亂、低蛋白血癥等，是髖部骨折術后譫妄的主要病因。針對病因予以積極處理，術后譫妄均能在短期內好轉。

2.4.2 隱性失血 PFNA手術切口小，術中出血少，本組患者術中出血量30～200ml，平均僅80ml，但患者術后Hb及Hct的下降程度與術中可見的出血量差距很大，說明圍手術期存在較大量的隱性失血。羅濤等[15]報道PFNA治療股骨轉子間骨折平均失血總量為871ml，其中平均隱性失血量為722ml，占失血總量的比例為82.9%，隱性失血量遠遠多于顯性失血量。隱性失血的機制尚不明確，可能的原因包括以下幾個方面：（1）創傷本身，即內固定術前失血，Smith等[16]回顧性分析50例延遲手術的股骨粗隆間骨折傷后術前Hb平均下降20.2g/L，約相當于2個U的失血；（2）手術方面，包括復位操作移動骨折端、軟組織分離顯露、髓腔開放和擴髓、術中止血不徹底等；（3）藥物影響，主要是抗凝藥物，增加術前、術中和術后的出血；（4）其他途徑失血，最常見的為應激性潰瘍導致消化道出血。為防止術前、術中及術后出現因低血容量、低灌注而導致的并發癥，降低手術風險，本組90%高齡股骨轉子間骨折患者圍手術期予以輸血治療，平均輸血量為3U，及時糾正了貧血，促進患者病情恢復。

2.4.3 股骨干骨折 在髓內固定系統治療股骨轉子間骨折過程中，紿終存在著內植物與股骨近端解剖不匹配現象，這在亞洲人群中格外顯著。Radford[17]報道Gamma釘固定股骨轉子間骨折時股骨干骨折發生率為8%～11%，多發生在術后6個月內，亦與髓內釘過粗過短有關，髓內釘過粗過短時，釘體剛性增大，髓內釘尖部和遠端交鎖區的股骨干因應力過于集中，易導致股骨干骨折。Kregor[18]等報道使用PFN治療股骨轉子間骨折，有3%～6%的患者發生髓內釘尖端或通過遠端鎖釘部位造成的遲發性股骨干骨折。PFNA是近年來為治療股骨轉子間骨折而設計的新型髓內固定系統，由PFNA內固定導致的股骨干骨折近年來漸有報道。石波 報道PFNA急診治療29例股骨轉子間骨折術中發生1例股骨干骨折。周家鈐[19]報道2例股骨轉子間骨折PFNA內固定術后主釘遠端股骨干骨折。本組2例1個月后起床活動摔倒并發主釘遠端股骨干骨折，發生率為2.9%。

通過 PFNA在高齡股骨轉子間骨折的臨床應用，我們認為PFNA優勢明顯，具有手術操作簡單、損傷小、手術時間短、固定可靠等特點，能讓老年患者早期離床活動，減少肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓等并發癥，是老年人是較為理想的內固定物。但對于隱性失血、術后譫妄、股骨干骨折等并發癥應予以充分重視。

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2014-07-15）

（本文編輯：田云鵬）

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