腹腔鏡下二級脾蒂離斷法脾切除術(shù)治療ITP36例探討

袁興貴 魯葆春 任培土 洪德飛

腹腔鏡下二級脾蒂離斷法脾切除術(shù)治療ITP36例探討

袁興貴 魯葆春 任培土 洪德飛

原發(fā)性血小扳減少性紫癜（ITP）是一種自身抗血小扳抗體引起血小扳破壞增加的自身免疫性疾病。脾切除術(shù)可以去除血小扳破壞和抗血小扳抗體產(chǎn)生的主要場所，遠(yuǎn)期療效好[1－2]。腹腔鏡下二級脾蒂離斷法脾切除術(shù)（Laparoscopic splenectomy by secondary pediele division，LSSP）治療ITP具有經(jīng)濟，安全有效。我們于2006年1月至2013年12月行LSSP治療ITP36例患者，現(xiàn)報道如下，并予以探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組36例患者，男14例，女22例，年齡15～53歲，平均29歲。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生皮下瘀點，瘀斑，鼻出血，黏膜出血，月經(jīng)過多，血尿和胃腸道出血，術(shù)前血小板＞30×109/L 23例，血小板＜30×109/L 13例。骨髓象：巨核細(xì)胞正?；蛟黾樱槌墒煺系K。Hb＞90g/L 2例，60～90g/L 18例，30～60g/L 15例，＜30g/L 1例。36例免疫球蛋白測定：28例IgG升高。

1.2 圍手術(shù)期處理[3]術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中及術(shù)后處理 36例患者均為擇期手術(shù)，術(shù)前27例輸紅細(xì)胞，10例術(shù)前輸濃縮血小板10～20U；5例術(shù)前輸丙種球蛋白，劑量按0.4mg/（kg·d）靜脈注射，術(shù)中靜脈注射抗生素；術(shù)后常規(guī)靜脈注射抗生素5～7d，術(shù)中輸氫化可的松200mg，術(shù)后每日繼續(xù)輸氫化可的松200mg，能進(jìn)食后改為口服糖皮質(zhì)激素，服強的松1～2mg/（kg·d），3～4d減量1/3，1周后恢復(fù)到術(shù)前口服劑量，即成人20mg/d，兒童0.15～1mg/（kg·d），1例術(shù)后輸血小板2d，2例術(shù)后繼續(xù)靜脈注射丙種球蛋白1～2d，術(shù)后查血小板，血小板＞400× 109/L時，可靜脈滴注低分子右旋糖酐或口服阿司匹林抗血小板凝集。

1.3 方法 按洪德飛LSSP法[4-5]，術(shù)前胃腸減壓，留置導(dǎo)尿。氣管插管，全身麻醉。采用頭高足低，右側(cè)傾斜臥位（30°～45°）。臍下緣穿刺建立氣腹（壓力12～14mmHg），置入10mm腹腔鏡，探查腹腔、盆腔、在左鎖骨中線，臍水平上置入10mm trocar（主操作孔）。在肋緣水平線上、腹正中線上右側(cè)和左腋前線、脾下級下方各置入5mm trocar（輔助操作孔）。主刀和扶鏡醫(yī)師位于患者右側(cè)，第一助手位于患者左側(cè)。脾臟切除：應(yīng)用超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶和胃短血管。在胰腺上方分離脾動脈主干，用血管夾或可吸收夾夾閉，無須離斷。超聲刀分離脾周粘連、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶和二級脾蒂脾葉血管外膜組織，并逐支分離出脾葉動、靜脈，然后用可吸收夾或血管夾或鈦夾閉合后，超聲刀離斷至脾蒂完全被離斷。進(jìn)一步離斷脾胃韌帶、脾膈韌帶和脾上極粘連直至切除脾臟。把脾臟置入標(biāo)本袋后推入盆腔。尋找脾門及脾下極副脾并切除。標(biāo)本袋拉至戳孔處，稍擴大戳孔，提出標(biāo)本袋口，在腹腔外伸入組織鉗于標(biāo)本袋內(nèi)將脾臟一端拉出腹腔，沿此端剪開脾臟，邊剪邊拉，直至脾臟完全取出。重建氣腹，徹底沖洗腹盆腔，檢查無出血后，在脾窩放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

36例患者均完成LSSP，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間80～130min，平均110min；術(shù)中出血100～400ml，平均150ml，無術(shù)中大出血。本組術(shù)后發(fā)生膈下膿腫1例，在B超引導(dǎo)下穿刺抽吸后痊愈；肺部感染1例，經(jīng)抗感染，霧化吸入治療痊愈；傷口感染1例，1例術(shù)后血糖升高，經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖的情況下，胰島素治療，血糖控制，無腹腔內(nèi)出血，顱內(nèi)出血，消化道出血，胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。參照國內(nèi)ITP療效評價標(biāo)準(zhǔn)[6]，顯效和緩解31例（86.11%），無效5例（13.89%）。

3 討論

腹腔鏡下脾切除術(shù)國外已成為手術(shù)治療ITP等血液病的金標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，但手術(shù)中使用Endo-GIA直接夾閉脾蒂，手術(shù)費用大，我們采用LSSP能達(dá)到安全、有效的結(jié)果，且費用較少[9]。

3.1 手術(shù)指征的選擇 本組患者按照以下原則選擇手術(shù)指征：（1）病程6個月以上，糖皮質(zhì)等激素藥物療效不佳或需求較大維持劑量者；（2）病程短于6個月，但反復(fù)出血，對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳；（3）存在糖皮質(zhì)激素治療禁忌證或因嚴(yán)重的不良反應(yīng)而不能長期服用者。手術(shù)禁忌證：（1）第1次發(fā)作尚未用內(nèi)科學(xué)方法治療者；（2）嚴(yán)重型ITP，出血十分嚴(yán)重時，可致顱內(nèi)出血，脾切除風(fēng)險大，病死率高；（3）兒童患者手術(shù)指征嚴(yán)格，尤其是3歲以下禁忌手術(shù)，因脾切除可影響免疫功能，易感染，甚至兇險性感染；（4）妊娠期或心肺等重要臟器功能不全，不能耐受手術(shù)者。手術(shù)指征與手術(shù)時機的選擇原則上應(yīng)由血液科和外科醫(yī)師根據(jù)患者情況共同作出。

3.2 脾臟的游離 由于腹腔鏡視線和器械操作多自下而上的方向，故首先游離脾下極比較方便、安全。游離脾臟時盡量避免鈍性分離，以超聲刀為主，防止創(chuàng)面滲血影響視野；分離脾周韌帶時不要過分緊貼脾臟，嚴(yán)禁鉗夾牽拉脾臟，切忌粗暴用力，盡量采用撥抬并利用重力作用，暴露手術(shù)野，忌用尖細(xì)的手術(shù)器械牽引脾臟。

3.3 脾蒂的處理 應(yīng)用二級脾蒂離斷法行腹腔鏡巨脾切除手術(shù)步驟依次為結(jié)扎脾動脈、離斷下極粘連和韌帶、自下極依次向上極離斷脾葉血管直至脾蒂離斷，最后離斷上極粘連和脾膈韌帶。而一級脾蒂離斷法腹腔鏡脾切除首先離斷所有脾周韌帶直至脾蒂游離，然后應(yīng)用腔內(nèi)直線型切割釘合器（Endo-GIA）離斷脾蒂。結(jié)扎脾動脈不僅可以使脾臟縮小、變軟，便于操作，而且可以減少出血和脾血。一般情況下，脾動脈由腹腔動脈發(fā)出，向下到達(dá)胰腺上緣，再向左沿胰腺上緣（60%），可經(jīng)胰腺的前方（30%）或后方，甚至包埋在胰腺實質(zhì)中到達(dá)脾門。為了充分暴露脾動脈，自胃網(wǎng)膜左、右靜脈交界處向胃近端用超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶、部分脾胃韌帶和胃后血管。根據(jù)脾動脈搏動的位置，打開胰腺上緣的后腹膜就很容易找到脾動脈。在胰腺后上方用分離鉗稍加分離即可游離脾動脈主干，可用吸收夾閉合，不必離斷。根據(jù)我們經(jīng)驗，90%左右的患者在離斷脾蒂前能預(yù)先結(jié)扎脾動脈。

在解剖二級脾蒂時動作要輕柔，配合要默契，利用腹腔鏡的放大作用，應(yīng)用超聲刀打開后腹膜及離斷脾周韌帶后，用超聲刀。分離鉗或吸引器頭逐支耐心分離出脾葉血管，然后用血管夾或絲線依次結(jié)扎后，用超聲刀離斷。對于有些成簇的血管束不要貿(mào)然或勉強逐支分開，此時可用Endo-GIA離斷。分離脾葉血管時，主刀左手始終應(yīng)用分離鉗，一旦出血可迅速鉗住血管近端控制出血，然后應(yīng)用吸引器沖洗手術(shù)視野，準(zhǔn)確找到出血的血管后進(jìn)行結(jié)扎處理。若不能有效控制出血，應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹或手助腹腔鏡手術(shù)。脾蒂完全離斷后再離斷脾上極韌帶，將脾推入盆腔。副脾要一并切除，防止遺留，影響療效。

[1] 袁興貴,韓鶴仙,王守為,等.脾切除治療ITP[J] .四川醫(yī)學(xué),1994,5:295

[2] 袁興貴,任培土.脾切除治療ITP39例體會[J] .重慶醫(yī)學(xué),2003,32(11): 1595.

[3] 袁興貴,朱賜炎,俞南松,等.58例ITP脾切除的圍手術(shù)期處理[J] .重慶醫(yī)學(xué),2007,36(1):94-95.

[4] 洪德飛,鄭學(xué)詠,彭淑牖.二級脾蒂離斷法在腹腔鏡巨脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)中的應(yīng)用[J] .中華普通外科雜志,2006,21:706-708

[5] 洪德飛,彭淑牖.腹腔鏡肝膽胰脾外科手術(shù)操作與技巧[M] .北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:185-215.

[6] 張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M] .北京:科學(xué)出版社,1998:279.

[7] Sotomayor-Ramirez R K.Efficacy and safety of laparoscopic splenectomy:review of 14 adult cases using the lateral approach [J] .BolAsoc Med P R,2009,101(2):43-49.

[8] 高峰,吳德全,李國良.原位二級脾蒂離斷脾切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J] .肝膽胰外科雜志,2009,13(5):1520-1523.

[9] 劉斌,陳肖鳴,林考坤,等.不同脾蒂離斷法在腹腔鏡脾切除治療ITP中的成本-效果比較[J] .肝膽胰外科雜志,2011,23(1):31-34.

2014-06-25）

（本文編輯：田云鵬）

312000 紹興市人民醫(yī)院，浙江大學(xué)紹興醫(yī)院普外科（袁興貴、魯葆春、任培土）；浙江省人民醫(yī)院肝膽外科（洪德飛）