不穩定性骨盆后環骨折微創內固定術的護理

何敏娟 陳愛芬

不穩定性骨盆后環骨折微創內固定術的護理

何敏娟 陳愛芬

不穩定性骨盆后環骨折通常由高能量暴力所致，傳統的經皮骶髂螺釘固定治療不穩定性骨盆后環骨折，固定效果可靠，但置釘難度大，血管神經損傷的發生率為2%～15%[1]。經皮髂骨椎弓根螺釘固定治療不穩定性骨盆后環骨折操作簡單，安全性高，無骶神經和盆腔大血管損傷的風險。我院自2011年6月至2013年6月，采用此種方法治療不穩定性骨盆后環骨折17例，在急救護理的基礎上，加強心理護理、牽引護理、外固定架護理、體位護理、并發癥護理和早期的功能鍛煉，取得療效滿意。現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組17例患者，男9例，女8例；年齡19～63歲，平均42.4歲。致傷原因：車禍傷12例，高處墜落傷5例，擠壓傷6例。骨折按Tile分型[2]：B1型2例，B2型4例，C1型6例，C2型2例，C3型3例。按Denis分型標準：Ⅰ區（骶骨翼區骨折）8例，Ⅱ區（骶孔區骨折）8例，Ⅲ區（骶管區骨折）1例。合并失血性休克3例，其他部位骨折2例，開放性軟組織傷2例，膀胱破裂1例。3例合并失血性休克患者急診行外固定支架固定骨盆前環。

1.2 治療方法 入院后均行患側股骨髁上牽引，牽引質量為體重的1/6～1/4。經骨盆CT掃描及三維重建證實垂直移位基本復位后行手術治療。17例患者均在全身麻醉下行微創經皮髂骨椎弓根螺釘固定術。

1.3 結果 17例患者均康復出院，無并發癥發生。術后均在床上進行翻身、髖關節及膝關節活動，2～4周時可坐輪椅，6～8周持拐行走。7例隨訪12周，12周后骨折愈合均棄拐進行負重活動。

2 護理

2.1 急救護理 骨盆骨折常合并膀胱、直腸損傷，后腹膜血腫出現失血性休克，所以應嚴密觀察患者的神志、生命體征、尿量等的變化。接診患者后應立刻采取措施以維護呼吸、循環系統功能穩定[3]。吸氧、心電監護、快速建立多路靜脈通道輸液、輸血以抗休克；在急救同時，盡可能快速進行床邊X線、腹腔、盆腔B超檢查及其他相關檢查，重點檢查內臟器官有否損傷以及有否合并其他骨折，以便及時發現、及時對癥處理。本組合并失血性休克3例，其他部位骨折2例，開放性軟組織傷2例，膀胱破裂1例，均采取了急救措施。3例合并失血性休克患者急診行外固定支架固定骨盆前環，可有效控制盆腔出血、緩解疼痛，便于搬運。

2.2 心理護理 骨盆骨折多為意外傷。意外創傷、疼痛和失血使患者遭受了身體損傷和精神損傷的雙重打擊。護理人員應關懷安慰患者,主動與患者溝通,耐心講解與本病有關的知識,使患者了解和認識病情。對于擔心預后的患者,護理人員應找同種病康復患者現身說法。對于由疼痛引起的心理問題,應講解引起疼痛原因,提出減輕其痛苦方法，從而消除患者的抵觸厭煩心理,增強患者的信心,積極配合治療護理。

2.3 牽引護理 經皮微創髂骨螺釘內固定治療不穩定性骨盆后環骨折，術前患側需大重量股骨髁上牽引，手術的前提是牽引后復位滿意，所以做好牽引護理尤其關鍵。牽引質量為體重的1/6～1/4，可根據骨盆移位恢復情況逐漸調整牽引重量；要保持良好的牽引效能，牽引繩與患肢長軸平行，防止牽引弓、足部抵住床尾和牽引錘著地，以免影響牽引效果；骨牽引針眼處用75%乙醇消毒2次/d，防止感染；牽引期間，要嚴密觀察患肢肢端血液循環及肢體活動情況，包括肢端皮膚溫度、顏色及足背動脈毛細血管充盈情況。本組17例患者均行股骨髁上牽引，護理得當，牽引后復位滿意。

2.4 外固定架護理 骨盆骨折合并休克患者嚴重影響患者的生命安全，外固定支架固定骨盆前環可增加骨盆骨折的穩定性減少出血，待病情平穩后再行內固定術。外固定架固定患者應注意觀察外固定架有無松動，如有異常及時報告醫生以及時調整固定的松緊度，以免導致骨折部位移動，影響骨折愈合；密切觀察針道滲血、滲液情況，尤其要避免排泄物污染針道。保持針道口周圍皮膚的清潔干燥，定時清除針道口分泌物能有效防止細菌侵入，預防針道感染，可用75%乙醇消毒針眼處2次/d[4]。本組3例合并失血性休克患者急診行外固定支架固定骨盆前環，無感染并發癥發生。

2.5 特殊體位護理 本組患者均行患側股骨髁上牽引，其中3例同時行外固定支架固定骨盆前環，所有患者取平臥位、臥硬板床，由于無法翻身，且體位較特殊，因此要加強護理，將患者安置在骨科多功能牽引床，利用床上吊環適當進行上肢的訓練及協助大小便；要注意觀察患者的體位，肢體外展的角度，以防止骨盆傾斜，造成下肢內收畸形；移動患者時應保持相互動作的一致，不隨意搬動或更改患者的體位，以免加重骨折端組織的損傷和出血。

2.6 并發癥預防及護理 骨盆骨折患者常合并其他損傷，通常臥床時間長，因此，在護理患者時，更應加強病情觀察，及早發現和預防并發癥。（1）泌尿系護理：膀胱和尿道損傷較為多見，留置導尿時應選擇細軟尿管插入，保持尿路引流通暢，保持尿路的清潔，注意觀察尿液的顏色、量，出現血尿、尿痛、會陰部血腫或排尿困難時要引起重視，及時匯報醫生。（2）呼吸道護理：保持病房空氣流通，指導患者堅持深呼吸鍛煉和有效咳嗽排痰訓練，防止墜積性肺炎的發生。（3）皮膚護理：保持皮膚的清潔和床單的清潔、干燥，使用便器時要輕柔，以免擦傷尾骶部皮膚，經常用吊環活動上身及抬空臀部以減輕局部壓力預防褥瘡。

2.7 康復護理 由于微創技術經皮髂骨椎弓根螺釘治療手術相對切開復位內固定術創傷小、出血少、固定牢固、術后恢復快，所以可以早期進行功能鍛煉。（1）牽引期間：在床上做上肢伸展運動、股四頭肌等長收縮以及踝關節背伸、跖屈活動，以保持肌力。（2）術后：術后當天即踝關節背伸、跖屈活動，第2日可進行髖、膝關節的被動持續活動訓練，1周后逐步過渡到主動訓練，盡早恢復關節功能、防止肌肉萎縮；術后1周即可指導患者坐位練習，逐步由半坐位到坐位、床邊坐位，防止墜床；功能鍛煉因人而異，循序漸進，活動量以不引起疼痛為宜。

[1]Hinsche A F,Giannoud is P V,Sm ith R M.Fluoroscopy-based m ultip la-nar image guidance for insertion of sacroiliac screws[J]. Clin Orthop RelatRes,2002,395:135-144.

[2]曹振羽.骨盆骨折治療進展[J].中國矯形外科雜志,2008,16(12): 9212922.

[3]陳艷勤.骨盆骨折合并內臟損傷患者的護理[J].解放軍護理雜志, 2010,6(27):843-844

[4]魏霞,沈惠良,劉利民,等.外固定支架結合鎖定加壓鋼板治療不穩定骨盆骨折的護理[J].護理學雜志,2010,11(25):38-39.

2014-07-28）

（本文編輯：田云鵬）

310013杭州，中國人民解放軍第一一七醫院骨一科