腹腔鏡半肝切除術治療嚴重肝外傷的護理特點

羅燕芳 林邦長 朱莉其

●護理園地

腹腔鏡半肝切除術治療嚴重肝外傷的護理特點

羅燕芳 林邦長 朱莉其

外傷性肝破裂是常見的腹部損傷和嚴重的急腹癥。雖然腹腔鏡外科技術用于外傷性肝破裂的治療已日益成熟，但是由于肝破裂患者病情兇險、病死率高，在腹腔鏡下行肝切除術，尤其是腹腔鏡右半肝切除術仍是一項高風險手術，對于護理工作的要求也很高，因此，在對因外傷性肝破裂而行腹腔鏡半肝切除術的患者開展預見性、針對性的病情觀察非常重要。我院2008年9月至2013年8月共行選擇性半肝血流阻斷下腹腔鏡半肝切除術治療嚴重肝外傷14例，取得滿意效果，現將護理特點報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組14例患者均為男性，年齡23～59歲，平均36.5歲。均為閉合性腹部損傷，其中車禍傷9例，漁船上跌倒撞擊傷2例，高空墜落傷3例；單純性肝破裂10例，合并肋骨骨折、肺挫傷及右肝靜脈較大屬支損傷4例。損傷部位：右肝5例，左肝9例。入院后經常規詢問病史、體檢、腹腔穿刺、B超或CT等檢查確診。肝外傷的程度按照美國創傷外科協會（AAST）制定的肝外傷分級標準評定：術中探查見肝包膜撕裂深1～3cm，裂口長度≤10cm屬于Ⅰ、Ⅱ級；撕裂深度＞3cm，裂口長度＞10cm，實質撕裂累及一葉的25%～75%，或局限于一葉內的1～3段屬于Ⅲ～Ⅴ級。AAST分級Ⅲ級以上者為嚴重肝外傷。本組Ⅲ級9例，Ⅳ級2例，Ⅴ級3例。

1.2 手術方式 本組患者手術時間為傷后2h～8d。9例左肝損傷及3例右肝損傷出血程度較輕，適當填塞壓迫后盡快解剖患側肝門；2例右肝損傷出血較嚴重，病情兇險，適當填塞壓迫后，游離出肝固有動脈，暫時用鈦夾夾閉，再作肝門解剖。手術采用腹腔鏡彭氏多功能手術解剖器（LPMOD）刮吸斷肝技術切除患側半肝。

1.3 結果 本組患者手術經過均順利，無中轉開腹。術后2～3d開始進食，2～4d下床活動，2～4d肛門能排氣。2

例術后24h內腹腔引流管流出血量較多，經輸血、應用止血藥物等保守治療后血止，無繼發再出血；2例術后腹腔引流管流出少量棕褐色液體，72h后逐漸自行消失；1例腹腔內包裹性積液，經B超引導下穿刺引流等治療后積液消退；2例發生肺部感染，經霧化吸入及調整抗生素等治療后治愈。本組患者無護理并發癥發生，均治愈出院，住院時間8～12d；隨訪3～30個月，經B超或CT等復查，無肝內殘余血腫及感染。

2 護理特點

2.1 術前護理

2.1.1 術前急救 接診后應立即進行護理評估，根據患者生命體征、主訴、腹部體征、合并損傷等情況，考慮出血量大者，快速建立2～3條靜脈通路，一條用于快速補液、輸血，一條用于靜脈用藥，同時吸氧，注意保持呼吸道通暢；密切觀察生命體征等變化，根據中心靜脈壓、血壓、尿量、心率等指標調整輸液速度。在補液、輸血擴容、糾正休克的同時，積極做好術前常規準備，及時送手術室。

2.1.2 心理護理 由于疾病的突發性，患者對疾病知識及手術方式不了解，因此往往對手術能否成功、手術后有無并發癥及家庭經濟狀況等出現焦慮心理和恐懼情緒。醫護人員應詳細向患者及家屬介紹手術的目的、方法、注意事項等，解釋不良心理對疾病的影響，想方設法穩定患者情緒，取得其配合，增強戰勝疾病的信心。

2.2 術后護理

2.2.1 常規護理 （1）全麻術后常規護理，以血壓、心率、中心靜脈壓、尿量等綜合情況來調節補液速度，決定液體量及性質。加強基礎護理，包括吸氧，吸痰，定時翻身、拍背，指導并鼓勵患者深呼吸及咳嗽排痰。（2）予以正確的體位及指導患者早期活動。體位不當、過早活動易造成肝臟切面再出血。本組患者術后均先取平臥位，然后逐步過渡到半臥位。臥床時間為2～4d，活動量逐步增加，從床上坐起到床邊坐，然后床邊行走。合理的活動不僅有利于呼吸及腹腔引流，減少毒性物質的吸收，又可預防膈下積血、積液等導致膈下感染，還可促進腸蠕動及胃腸功能恢復，減輕腹脹，防止腸粘連。

2.2.2 并發癥的觀察、防治及護理 （1）再出血：嚴重肝損傷患者纖維蛋白原減少，凝血功能紊亂，術后肝創面易大量滲血；并由于肝組織脆性大，劇烈咳嗽、體位不當、過早過多活動等均易造成肝臟切面再出血[1]。再出血是肝破裂手術最嚴重的并發癥，也是術后早期觀察及護理的重點。本組患者術后常規予以心電監護，每30～60min記錄血壓、心率、氧飽和度1次，并注意患者有無口渴、尿量、四肢末梢循環情況，以及切口有無滲出、有無腹痛、腹脹等。妥善固定腹腔引流管，做好宣教工作，避免導管脫落、折疊、受壓及扭曲，尤其在翻身或移動患者時；定期擠捏引流管或教會家屬擠捏方法，確保引流通暢。密切觀察腹腔引流液的性質及量的變化，當引流液由血性轉為清亮，說明病情好轉；如果血性引流液量加大，顏色加深，則說明有繼續出血的可能。若腹腔引流管流出的鮮紅色液體＞100ml/h，連續3h，提示腹腔內出血量較大，應立即報告醫生，并加快補液，按醫屬給予配血、輸血、應用止血劑等，必要時做好再次手術止血準備。本組2例術后24h內腹腔引流管引出血量較多，其中1例術后3h共引出162ml，1例術后3h共引出115ml，經保守治療，術后48h內均血止。筆者體會，在引流良好的情況下，引流液的變化往往可提供腹腔內出血的最早信號，應術后第1個24h記錄每小時引流液的量，以后每6h記錄1次。（2）膽瘺：由于外傷及手術創傷反射性地抑制了膽汁的分泌，可使膽漏不能及時在術中反映出來，給膽管損傷的診斷和處理帶來困難[2]。嚴重肝外傷行腹腔鏡半肝切除術后24h內肝切面往往有少量膽汁滲出，致使腹腔引流管引出少量棕紅色或棕褐色液，只要保證引流通暢，一般引出量會逐漸減少，不需要特殊處理能自行消失。如果腹腔引流管引出純膽汁樣液體，且量較多，患者出現腹痛、腹脹或惡心、嘔吐，并早期出現右上腹局限性肌緊張、壓痛、反跳痛，甚至逐步遍及全腹，出現這些情況時應考慮并發膽瘺，需盡早報告醫生并遵醫囑處理。本組2例術后腹腔引流管引出少量棕褐色液，保守治療72h后均漸自行消失。（3）肝功能損害：由于肝臟損傷，肝細胞破壞，肝臟合成能力下降，機體處于負氮平衡狀態，加上損傷的肝臟處于缺血缺氧狀態，患者多伴有血轉氨酶升高、白蛋白降低、膽紅素升高、PT延長等，可給予保肝藥物，增加能量及氨基酸的攝入量；若白蛋白下降到一定程度（如＜25g/L），需補充外源性白蛋白；PT延長較明顯時，可給予新鮮血漿、凝血因子、維生素K等治療。本組有11例出現不同程度的肝功能損害，均治愈。（4）高碳酸血癥：由于術中使用CO2建立氣腹，使膈肌抬高后肺受壓，造成肺的順應性下降，氣道壓力升高，肺的通氣功能下降，使體內的CO2排出減少，可致高碳酸血癥。主要預防措施是手術時減少腹腔中CO2的壓力，盡量控制在15mmHg以下，并縮短手術時間，排凈殘余氣體，術后至少吸氧3～4d。本組14例術后吸氧均3d以上。（5）肺部并發癥：由于嚴重肝外傷及手術應激、麻醉刺激等導致機體抗病力下降，加上術中氣管插管對咽喉部的損傷及術后留置胃管對咽喉部的刺激等，患者術后易引發咽喉炎，嚴重者為氣管、肺部炎癥或肺不張，常引起喉頭干痛不適、咳嗽、咳痰，且痰液不易咳出。因此14例患者術后均予以定時翻身、拍背，及時清除呼吸道分泌物，指導并鼓勵患者進行有效深呼吸及咳嗽排痰，當患者咳嗽時幫助按壓切口，及時留取痰液送檢，應用敏感的抗生素，霧化吸入。本組2例術后咳嗽明顯，CT檢查提示并發肺底部炎癥，經霧化吸入及更換抗生素等治療后治愈。（6）靜脈血栓：本組患者術前及術中輸血、應用止血劑較多，術后臥床時間相對較長。為預防靜脈血栓的形成，護士指導患者進行主動和被動的踝關節及膝關節旋轉、伸屈等活動；并予下肢按摩，自足跟部開始，從下至上，直到大腿，重點按摩比目魚肌、腓腸肌等腿部后側肌群；并在手術24h后應用氣壓泵，使其沿靜脈血流方向形成壓力梯度，防止血液瘀積在靜脈竇內，同時配合深呼吸鍛煉，以加速下肢靜脈回流[3]。全組患者無靜脈血栓發生。（7）其他并發癥：注意手術切口有無滲血、裂開、感染等，感染創口及時換藥。患者術后3d內可有不同程度的低熱，若體溫過高、發熱時間延長、血常規白細胞升高明顯等，應及時報告醫生查找原因，B超、CT等檢查可發現有無膈下或修補殘腔內感染。本組有1例術后第7天證實腹腔內有包裹性積液，經B超引導下穿刺引流、沖洗，送檢膿液作細菌培養及藥敏，應用敏感抗生素后，腹腔積液逐漸消退。

3 小結

嚴重肝外傷是威脅患者生命的一類疾病，術前搶救失血性休克最為關鍵，急診手術是其主要治療方法。對于部分嚴重肝外傷患者，采用半肝血流阻斷下腹腔鏡半肝切除術，具有手術創傷輕、術后恢復快的優點[4]。嚴重肝外傷腹腔鏡下半肝切除術，不但對醫生的技術要求較高，在護理上也要求護士具備豐富的肝膽外科及相關腹腔鏡手術專科知識。進行精心細致的護理，采取對患者開展預見性針對性的動態觀察，做好輸液管理，保持腹腔等引流管通暢，做好各種并發癥的預防，是減少并發癥、降低病死率的重要環節[5]，對成功搶救患者的生命起到重要作用。

[1]余一平,張從雨,汪東樹,等.肝葉切除治療做肝內膽管結石[J].中國基層醫藥,2005,12(7):815.

[2]陳焰,管小青,吳際生.肝破裂術后膽漏的防治[J].肝膽外科雜志, 2006,14(6):449-451.

[3]應蓮琴,陳雪英,唐慧琳,等.婦科腫瘤術后并發深靜脈血栓行腔靜脈濾網植入治療的護理[J].護理學報,2009,16(16B):56-58.

[4]蔡柳新,方哲平,李劍鋒,等．選擇性半肝血流阻斷技術在腹腔鏡肝切除術中的應用[J].中華肝膽外科雜志,2009,15(4):306-307.

[5]文素娟,和來芳,黃婷,等.嚴重胸部復合傷術后的觀察及護理[J].護理與康復,2007,6(4):250-251.

2014-02-21）

（本文編輯：沈叔洪）

317000臨海，溫州醫科大學附屬浙江省臺州醫院肝膽外科