腹部脂肪肉瘤術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及護(hù)理體會(huì)

沈月紅　朱雋　張新萍

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科，上海　200032)

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·論著·

腹部脂肪肉瘤術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及護(hù)理體會(huì)

沈月紅朱雋張新萍

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科，上海200032)

摘要目的：探討腹部脂肪肉瘤術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和護(hù)理對(duì)策。方法： 回顧分析2009年7月—2014年6月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科76例腹部脂肪肉瘤患者術(shù)后并發(fā)癥情況以及護(hù)理效果。結(jié)果：76例患者中發(fā)生吻合口瘺12例、感染18例、各類積液13例，深靜脈血栓及大出血各1例；在護(hù)理過(guò)程中第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥5例，發(fā)現(xiàn)異常后匯報(bào)給醫(yī)師并經(jīng)檢查確診33例；所有并發(fā)癥經(jīng)積極治療和護(hù)理，患者均康復(fù)出院。結(jié)論：腹部脂肪肉瘤術(shù)后并發(fā)癥的觀察和治療需要有高質(zhì)量的護(hù)理。

關(guān)鍵詞脂肪肉瘤；并發(fā)癥；護(hù)理

張新萍，E-mail：zhang.xinping@zs-hospital.sh.cn

脂肪肉瘤是軟組織肉瘤(soft tissue sarcoma，STS)中最常見(jiàn)的腫瘤，占腹膜后STS的45%[1]，因腫瘤位置較深，難以早期發(fā)現(xiàn)，確診時(shí)腫瘤直徑一般大于10 cm，同時(shí)腫瘤常累及腹膜后臟器，侵犯血管和神經(jīng)，手術(shù)難度大[2]。尤其是多次復(fù)發(fā)的患者，大多需要進(jìn)行臟器聯(lián)合切除，手術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)高[3]。當(dāng)巨大的脂肪肉瘤占滿整個(gè)腹膜腔時(shí)，已很難區(qū)分脂肪肉瘤位于腹膜后抑或腹膜腔，故本研究以腹部脂肪肉瘤來(lái)總括腹膜后和腹膜腔內(nèi)的脂肪肉瘤。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2009年7月成立腹部軟組織腫瘤診療多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)(multi-disciplinary team，MDT)，經(jīng)多學(xué)科討論制定個(gè)體化原發(fā)性腹部脂肪肉瘤手術(shù)方案。多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合手術(shù)使腫瘤的完整切除率提高，延長(zhǎng)了患者的生存期[4]。腹部脂肪肉瘤病情復(fù)雜、術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)護(hù)理要求高，現(xiàn)就76例腹部脂肪肉瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及護(hù)理效果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年7月—2014年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行手術(shù)治療的脂肪肉瘤患者76例，年齡34～84歲，男性1例，女性35例；平均年齡(46±6.25)歲。

1.2方法76例患者中65例行聯(lián)合臟器切除，9例行單純切除腫瘤，1例行腫瘤減瘤術(shù)，1例行腫瘤活檢術(shù)。切除的腫瘤大小為15 cm×5 cm×4 cm～60 cm×50 cm×34 cm。首次手術(shù)24例，復(fù)發(fā)再次手術(shù)52例，其中第2次手術(shù)32例，第3次手術(shù) 7例，第4次手術(shù)10例，第5次手術(shù)2例，第6次手術(shù)1例。行聯(lián)合臟器切除的65例患者中，行聯(lián)合1個(gè)臟器切除16例，聯(lián)合2個(gè)臟器切除25例，聯(lián)合3個(gè)臟器切除15例，聯(lián)合4個(gè)臟器切除8例，聯(lián)合5個(gè)臟器切除1例。

2結(jié)果

76例患者中45例發(fā)生并發(fā)癥，其中6例患者同時(shí)發(fā)生2種或2種以上并發(fā)癥，其中感染18例(尿路感染5例，肺部感染4例，腹腔感染4例，傷口感染4例，敗血癥1例)，各類積液13例(胸腔積液7例，膈下積液3例，腹腔積液1例，盆腔積液1例，腹壁皮下積液1例)，吻合口瘺12例(胰瘺5例，腸瘺5例，尿瘺2例)，深靜脈血栓1例，腹腔大出血1例。在護(hù)理過(guò)程中第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥5例，發(fā)現(xiàn)異常后匯報(bào)醫(yī)師并經(jīng)檢查確診的有33例。

經(jīng)過(guò)精心的治療和護(hù)理，76例手術(shù)患者中，除5例因術(shù)后多臟器功能衰竭于圍手術(shù)期死亡外，其余均康復(fù)出院。

3護(hù)理

3.1心理護(hù)理腹部脂肪肉瘤患者常因病情復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高而心理壓力大，護(hù)士應(yīng)做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)工作，特別是對(duì)已發(fā)生并發(fā)癥的患者，應(yīng)加強(qiáng)溝通，避免因擔(dān)心病情、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及無(wú)家屬陪護(hù)等問(wèn)題而導(dǎo)致精神緊張、失眠等而影響康復(fù)。

3.2各類引流管的觀察和護(hù)理腹部脂肪肉瘤往往需聯(lián)合臟器切除，多次手術(shù)或僅為緩解癥狀而減瘤的手術(shù)也往往需聯(lián)合肝、胃、小腸、大腸、胰腺、輸尿管等器官切除。在對(duì)有空腔臟器聯(lián)合切除患者的護(hù)理中，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)吻合口瘺的發(fā)生。據(jù)文獻(xiàn)[5-7]報(bào)告，胃空腸吻合口瘺的發(fā)生率為2.1%，結(jié)腸手術(shù)吻合口瘺發(fā)生率為3%～10%(取決于吻合口位置)。護(hù)理時(shí)應(yīng)根據(jù)引流液或雙套管吸引液的情況來(lái)判斷異常，本研究中有3例腸瘺，在護(hù)理觀察時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)引流液顏色為黃綠色，2例腸瘺在術(shù)后2周引流液殘?jiān)鼉?nèi)發(fā)現(xiàn)糞渣，及時(shí)匯報(bào)，確診為腸瘺。吻合口瘺發(fā)生后，護(hù)士應(yīng)立即做好心理護(hù)理。多數(shù)患者經(jīng)改用雙套管持續(xù)沖洗及其他相應(yīng)的積極處理，吻合口瘺均會(huì)愈合。護(hù)理時(shí)應(yīng)保持雙套管沖洗吸引通暢，定時(shí)擠壓雙套管，特別是低位腸瘺時(shí)，糞渣很容易引起導(dǎo)管堵塞，必須嚴(yán)密觀察，根據(jù)吸引液的色、質(zhì)、量來(lái)調(diào)節(jié)沖洗的速度和量，以及吸引器的壓力。對(duì)于同時(shí)行胰十二指腸切除或胰體尾切除的患者更應(yīng)注意是否并發(fā)胰瘺，本研究有5例胰瘺，護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)引流液為豆渣狀或無(wú)色帶泡沫樣，經(jīng)及時(shí)將引流液做淀粉酶測(cè)定，確診為胰瘺。一般術(shù)中聯(lián)合切除胰十二指腸、胰體尾或同時(shí)再行腸道的切除吻合，均會(huì)放置多根引流管或雙套管，護(hù)理時(shí)可根據(jù)雙套管所處位置給雙套管取名，再在雙套管上粘上標(biāo)識(shí)，在吸引器上以相同方法標(biāo)識(shí)，一旦發(fā)生瘺，可以很快明確瘺的位置和瘺的性質(zhì)，以便進(jìn)一步處理。為避免雙套管沖洗液與其他靜脈用藥相混淆，可以用不同的輸液架放置以避免差錯(cuò)。

腹腔大出血1例，該患者肥胖，糖尿病控制不理想，術(shù)后在重癥監(jiān)護(hù)病房觀察，最初的表現(xiàn)也僅為雙套管內(nèi)出現(xiàn)較鮮的血性液體，短時(shí)內(nèi)引流出100 mL左右，護(hù)士在巡視時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，根據(jù)以往其他腹膜后腫瘤手術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，立即匯報(bào)醫(yī)師，經(jīng)積極搶救，止血成功。因此，該類患者在有條件的情況下術(shù)后應(yīng)留在重癥監(jiān)護(hù)病房，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后腹腔內(nèi)的大出血。

3.3加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防感染腹部巨大脂肪肉瘤不同于其他大手術(shù)，由于瘤體巨大和聯(lián)合臟器的切除，導(dǎo)致患者術(shù)后傷口大，最長(zhǎng)的傷口從劍突至恥骨聯(lián)合，加上術(shù)后置入的導(dǎo)管多，使患者術(shù)后懼怕活動(dòng)、翻身拍背，這大大增加了呼吸道感染的危險(xiǎn)。本研究術(shù)后患者發(fā)熱、咳嗽，結(jié)合胸X線片確診肺部感染僅4例，經(jīng)加強(qiáng)護(hù)理和抗感染治療好轉(zhuǎn)。因此，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行間歇性的腹部加壓及正確的咳嗽排痰訓(xùn)練，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，保持患者呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，定時(shí)翻身拍背以促進(jìn)排痰，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，鼓勵(lì)術(shù)后早期活動(dòng)，這是預(yù)防肺部感染的重要一環(huán)。

本研究共發(fā)生各類積液13例，護(hù)理的重點(diǎn)是保持各類引流管的通暢，觀察引流液的色、質(zhì)、量，特別要注意觀察體溫變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)的積液或感染。盡可能參與傷口換藥過(guò)程，以便及早發(fā)現(xiàn)敷料滲出液變化，若患者有切口劇烈疼痛的主訴，應(yīng)盡早打開(kāi)敷料觀察傷口。本研究的腹腔感染及傷口感染各4例，均得到及時(shí)處理。本研究的尿路感染患者有5例，對(duì)于尿路感染的預(yù)防首先應(yīng)做好導(dǎo)尿管護(hù)理，盡可能使導(dǎo)尿管有一定的張力，避免導(dǎo)尿管在尿道口滑動(dòng)而把細(xì)菌帶入尿道，如有術(shù)后反復(fù)低熱，應(yīng)行尿常規(guī)檢查以排除尿路感染。置導(dǎo)尿管患者由于導(dǎo)尿管留置時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)尿管拔管后很易出現(xiàn)膀胱張力性尿潴留從而出現(xiàn)尿路感染，表現(xiàn)為尿頻、尿急或伴尿痛甚至血尿，護(hù)理中一定要注意患者的主訴，及時(shí)匯報(bào)主管醫(yī)師。

3.4深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理對(duì)于脂肪肉瘤術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防，應(yīng)鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，也可根據(jù)

患者手術(shù)情況預(yù)防性地給予抗凝藥物，用藥期間定期監(jiān)測(cè)血液凝血指標(biāo)，觀察注射部位有無(wú)止血不良、皮膚黏膜瘀斑，觀察引流管引流液的色、質(zhì)、量等。本研究中發(fā)生1例深靜脈血栓，經(jīng)積極治療及護(hù)理痊愈，對(duì)已發(fā)生的深靜脈血栓患者還應(yīng)抬高患肢，禁忌按摩，定時(shí)觀察患肢皮色、皮溫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況等。

綜上所述，腹部脂肪肉瘤病情復(fù)雜、腫瘤巨大，手術(shù)難度高、創(chuàng)傷大，各種瘺的早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防感染的床旁護(hù)理直接影響手術(shù)的最終成敗，其中，各種護(hù)理有著舉足輕重的作用，護(hù)士應(yīng)做好并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，這利于患者的康復(fù)。

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Occurrence and Nursing Care of Complications after the Surgery of Abdominal Liposarcoma

SHENYuehongZHUJuanZHANGXinpingDepartmentofGeneralSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To investigate occurrence and nursing care of complications after the surgery of abdominal liposarcoma. Methods:The postoperative complications and nursing efficacy in 76 patients with abdominal liposarcoma treated in the Department of General Surgery,Zhongshan Hospital,Fudan University from Jul 2009 to Jun 2014 were retrospectively analyzed. Results: In 76 patients,there were 12 cases of anastomotic leakage,18 cases of infections,13 cases of various effusions,1 case of massive hemorrhage and 1 case of deep vein thrombosis. And 5 cases were initially discovered in the nursing process and 33 were diagnosed after a report of abnormal founding by nurses.All were successfully recovered after treatment and nursing. Conclusions: Active nursing work with a high quality is vital to prevent and treat the postoperative complications after the surgery of abdominal liposarcoma.

Key WordsLiposarcoma；Complications；Nursing

通訊作者朱雋，E-mail：zhu.juan@zs-hospital.sh.cn；

中圖分類號(hào)R 730.262

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A