浙江省建立分級診療制度的解讀與思考

陳萬源 馬偉杭

●醫學論壇

浙江省建立分級診療制度的解讀與思考

陳萬源 馬偉杭

新醫改以來，衛生籌資水平有所提高，各省衛生總費用均保持增長趨勢，這是社會經濟、科技等因素疊加的結果，2009至2012年東部地區省份的衛生總費用增幅均在50.00%以上，浙江省為54.83%[1]，既有生活水平提高、醫療技術進步、疾病譜變化、人均壽命提高等一般性原因，也有醫療保障制度、醫療供給體系等制度性原因，前者是社會發展的結果，后者可通過制度優化和完善得以解決。隨著經濟發展和生活水平提高，醫療服務需求日益增加，“看病難、看病貴”成為民生焦點問題，老百姓沒有明顯感受到醫改所帶來的實惠，當前就醫行為普遍存在混亂、無序，醫療資源沒有得到合理有效的利用。醫改不斷推進，建立分級診療制度勢在必行。

1 目前醫療無序的原因

1.1 長期以來我國城鄉“二元”結構和偏向城市的資源分配制度，導致衛生事業發展也具有明顯的“二元”特征，將過多衛生資源分配到城市大醫院，使人們過于依賴它們，而不愿去基層醫院就診，導致就醫混亂、無序。

1.2 民眾就醫觀念偏差，健康服務體系正在建立，而適當的健康社會文化尚未形成，存在一些不恰當的觀念和行為，如就醫時選擇大醫院，用藥越貴越好，優先選擇進口而非國產的技術和藥品等，加上某些媒體上夸張、虛假宣傳等，也影響人們就醫行為。人們都希望得到高質量的診療技術服務，不管大病小病，只要有條件，都往大醫院跑，其結果是大醫院門庭若市，不僅造成大量資源浪費，而且增加自身經濟負擔，這種就診理念與我國醫療衛生資源的現實之間存在明顯差距，加劇“看病難、看病貴”。其實，就疾病分布而言，大多數以常見病、多發病為主，無需直接到三甲醫院就診。但從另一方面考慮，如果人們對基層醫院醫療服務缺乏信任，而優質醫療資源又高度集中在大醫院，不去大醫院不符合理性選擇，但旅途奔波和高昂的醫療費用，加重患者負擔，實屬無奈之舉。

1.3 養老保險制度的全面實施，第三方付費，自由擇醫，使得患者更傾向于去大醫院就診，這在客觀上鼓勵患者接受超過其實際需求的醫療服務。由于醫療服務價格幾乎完全由政府定價，不同等級醫療機構的服務價格差異不明顯，也使得患者更傾向于到大醫院就診。

2 建立分級診療制度

分級診療是作為優化就醫流程、改善就醫秩序提出來的，包含了基層社區就診、分級診療、雙向轉診等。在發達國家，分級診療已經非常完善，急診、住院集中在醫院，大量門診患者在基層社區診所就診，實現醫療、醫保、民眾生活無縫對接，在優化就醫秩序、控制醫療費用增長方面發揮重要作用。隨著全民醫保制度的建立，在保障群眾自由擇醫的同時，醫保也有“控費”的訴求，“看病難、看病貴”問題也凸顯出來，加快建立分級診療制度的呼聲日益高漲。目前條件下，浙江省正在推進分級診療制度建設，但不能等同于發達國家模式，我省縣級公立醫院改革起步較早，城市公立醫院改革也全面推進，既有現實基礎，也有較大難度，必須加強以下幾方面的工作。

2.1 加強基層衛生建設 首診在社區（基層）、小病進社區、大病到醫院、康復回社區的就醫秩序，要求基層醫療機構承接大量的常見病、多發病的診療工作。以上海為例，醫療服務體系向醫療中心和社區衛生服務中心的兩層架構轉變，上海市2014年在全市社區衛生服務中心推行家庭醫生制度建設，通過家庭醫生向上轉診的簽約居民占就診總人次的2.50%（國際上一般轉診率為3.00%左右）。首先要落實各級醫療機構功能定位，不斷提高基層醫療衛生機構的服務能力，加快基層醫療衛生機構標準化建設，加快人才、適宜技術、儀器設備、信息平臺等要素配置，完善基本藥物制度和供應保障制度，讓下轉患者能夠不出社區就能夠得到等同于大醫院的住院康復服務，其中加強社區衛生隊伍建設是重點，以具有全科醫生專業背景作為人才選擇條件，與社區衛生服務機構簽訂合作協議，同時改革家庭醫生的收入分配制度，兼顧其特殊性、職業的穩定性要求，又要體現多勞多得，調動積極性，這是家庭醫生制度成功的關鍵。提高基本工資部分，確保能安心工作，提高服務水平，績效工資部分實現多勞多得，職稱晉升方面有一定傾向。我省經濟發展不平衡，家庭醫生基本工資與績效工資之和應高于當地事業單位工資水平。新一輪醫改以來，重點在于保基本、強基層、建機制，使得基層醫療衛生資源的布局更加優化、合理，逐漸提高民眾對基層衛生服務機構的信心與認同，要進一步加強全科醫生教育和培訓，加快家庭醫生制度的建設，是實現分級診療的組織基礎。

2.2 發揮醫保的杠桿作用 以患者利益為導向，為患者提供合理、有效、便捷的醫療服務，拉大不同等級醫療機構和跨統籌區域醫療機構就診的報銷比例，同時合理設定不同等級醫療機構的醫療服務價格，對同一醫療服務項目保持適當的收費差距，醫保差別化支付，可結合當地財政情況，自行制定政策。在分級診療建立的初期，不要強制實行社區首診，可實現自由就診與轉診的價格雙軌制，對自由就診的患者直接到上一級醫院就診的收費再進一步降低報銷比例（具體標準通過研究決定），而通過轉診的患者維持既定醫療價格收費，并且優先甚至直通辦理轉入醫院的住院或專家就診。通過價格信號可以引導患者合理分流，一些常見病、多發病在基層就診。

改革醫保支付方式也是推行分級診療制度的需要。醫保支付制度是家庭醫生制度收入分配機制的重要組成部分，家庭醫生制度是家庭醫生對參保人員基層醫療服務的“承包經營”，患者和醫保均為受益者，應該是支付的主體，國家對公共衛生服務有專項經費，應將基本醫療服務納入醫保支付范圍，定價時，應從有利于調動家庭醫生的服務積極性角度出發，合理制定價格和支付方式。

自由擇醫是建立醫保制度的成果之一，隨著時間推移，也帶來了就醫秩序混亂，加大醫保“控費”壓力，客觀上加重了“看病難、看病貴”，改革醫保支付方式是應對解決目前“看病難、看病貴”問題的需要。不同支付方式會對醫療機構形成不同的激勵和約束，對醫療質量也會造成不同的影響，如寧波市實行“總額預算控制下的按服務單元浮動付費”的支付方式，雖然保證了醫保基金收支平衡，但同時也產生了醫療機構為防止超總量，減少服務項目、推諉危重患者的現象[2]，因此，需要科學制定支付方式。

2.3 建立醫療服務轉診制度 目前在分級診療制度建設上，醫保和衛生部門各有期待，在“控費”壓力不明顯的情況下，醫保部門不愿意改變現有規則，由于基層衛生服務水平的薄弱，以及患者就診時，醫保作為第三方付費，有絕對話語權，衛生部門也不能強制推行分級診療制度，何況上級醫療機構下轉的積極性、雙向轉診的渠道和利益如何驅動等，都有待進一步思考。據《2013年浙江省衛生統計資料匯編》數據顯示[3]，2013年基層醫療衛生機構門診量占門診總量的比重略有下降，由2012年的50.12%下降到2013年的49.49%，說明有一半的患者選擇到大醫院就診，迫切需要建立有序的分級診療制度。分級診療模式在國際上也是比較通用的做法，雙向轉診是分級診療的必要通道，我國曾經在早期的三級醫療衛生網絡建設中較好地執行過轉診制度。上級醫院要為基層轉診的患者提供優先就診、檢查、住院等便利，甚至住院信息互通，直接入院，因此，不同等級醫療機構之間在診療業務方面必須建立聯系，形成互動機制，各級醫療機構要確定雙向轉診管理部門并指定專人負責，制定相應的轉診流程和制度，建立可追蹤、可調控、可監管的雙向轉診平臺，特別是已經建立合作關系的醫院之間，積極開展對口轉診。

2.4 推進城市公立醫院改革 目前，公立醫院仍然是醫療服務鏈中的主力軍，公立醫院實際上是政府干預醫療市場的一種行為。十八屆三中全會表明市場在整個國民經濟中的位置將從基礎性變為決定性，我們應該反思一下，政府主導辦醫的模式是不是一個最佳的路徑？在世界范圍內，醫療市場都是以基層為主，醫療資源和服務也應該多數來自于基層，只有比較少的患者需要去大醫院就診。而中國的情況卻恰恰相反：城市中大型綜合公立醫院的“虹吸”效應已經越來越強，醫療資源與患者都被越來越多的“吸”到了這些大型的三級醫院中；而且從2009年新醫改以來，這一現象不但沒有減緩，反而進一步的加劇——三甲醫院通過建立分院等措施吸引了越來越多的患者，導致醫患矛盾等問題越來越嚴重。公立醫院改革進展過于緩慢，百年太久，只爭朝夕。我省公立醫院改革走在全國前列，2014年上半年以藥品零差率銷售為切入點，全面推進省級公立醫院改革，破除“以藥補醫”，但解決不了“看病難、看病貴”問題，一些醫院用藥數量未減少，甚至使用更貴的藥，看來，理順醫藥價格，合理用藥，并不是取消藥品加成那么簡單。

公立醫院改革需要重點著手解決的恰恰是這些城市大型綜合醫院，而非縣級醫院，下大力氣去進行縣級公立醫院的改革，恐怕難以緩解“看病難、看病貴”的問題，醫改需要上下聯動。為貫徹落實省委省政府關于衛生工作“雙下沉”要求，結合實際情況，我省正在有計劃推行分級診療制度，城市公立醫院應發揮持續的推動作用，公立醫院改革勢在必行：（1）嚴格控制現有城市公立醫院進一步擴張發展，近年來，城市公立醫院為緩解“看病難”問題，想方設法發展自身規模[4]，其結果是不斷吸引衛生人才、資源和患者到城市醫院，造成“看病更難”，有的出現“規模不經濟”現象，與省委省政府的“雙下沉”要求背道而馳，正如為解渴去喝鹽水，喝后更渴。（2）嚴格控制城市醫院橫向發展的同時，鼓勵其縱向發展，建立醫療聯合體或集團，建立雙向轉診通道，城市醫院要逐漸“廋身”，實現資源向下延伸，釋放更多的醫療人才、資源下沉，除了“城市醫生晉升職稱前到基層服務”和“住院醫師規范化培訓合格人員到基層實踐服務”外，建議衛生行政部門制定相關政策，要求城市醫院定期下派一定比例的高級職稱醫生下基層服務，下派人員基本工資原單位發放，績效工資在接收單位按工作考核情況發放。近期我省正在制定落實《浙江省醫師多點執業實施辦法》，使醫療資源更合理、規范流動，優化醫療資源配置結構。（3）對一些常規診療項目的科室不再進一步發展規模，而要把主要的醫療資源分配到治療疑難危重疾病的重點學科建設和科研上，取消把醫院的“業務量”作為院長年度考核指標，這是城市公立醫院院長們艱難的抉擇，必需有相關的政策為推手。推進與經濟利益適當掛鉤的合作辦醫，加強上、下級醫院緊密合作，并建立相對穩定的雙向轉診通道，探索分級診療模式。（4）建立對下沉醫療人才的鼓勵機制，基層醫院對接收人員進行系統考核，表現優異的，在技術職稱晉升上優先照顧，或提高績效工資，使他們安心工作，充分發揮業務水平，促進基層醫院醫療水平的提高。

2.5 加強宣傳 采取各種形式，加強分級診療、合理就醫秩序的宣傳教育，提高社會知曉率，積極爭取廣大群眾理解與支持，健康社會文化的養成離不開恰當的健康教育，健康教育可以使民眾形成正確的健康觀、就醫觀，也不能忽視對醫療衛生體制和政策的宣傳；同時加強培訓教育，讓醫務人員牢固樹立分級診療、雙向轉診的意識，調動積極性、主動性、創造性，充分發揮改革主力軍作用，引導形成合理的就醫秩序。

公立醫院改革進展甚微，困惑重重，醫保部門不敢主動作為，衛生部門不敢貿然作為，與政府、市場定位不清有關，市場應當主導服務供應，政府負責保駕護航、基礎兜底。醫改也要轉型升級，轉變以疾病治療為中心的醫療服務體系，邁向以全民健康為中心的健康服務體系，兩者區別在于，前者以人們的疾病、生命為代價，降低生命價值，后者服務于人們的健康生活，促進生命價值。健康服務旨在醫療服務市場的前移、后延，是一個逐漸推進過程，從醫改短期目的來看，分級診療仍是必由之路，需要醫保、衛生部門協調行動，社區醫生服務新模式（家庭醫生制）是組織基礎，與之相配套的醫保支付制度是動力基礎。北京市探索家庭醫生服務最主要的經驗是家庭醫生服務獲得醫保支持。城市公立醫院應充分發揮學科、管理等領域的優勢，造血與輸血相結合，對基層醫院逐級技術指導，全面推進對基層醫院的援建工作，加快信息化建設，上下聯動；而基層醫院應合理定位自身，在分級診療制度建設中發揮重要作用。

[1] 王從從,萬泉,張毓輝,等.醫改以來省級衛生總費用比較分析[J].中國衛生政策研究,2014,7(6):22-27.

[2] 章莉,莊小平,崔仕臣.城鎮職工醫療保險支付方式改革探索——以寧波市為例[J].衛生經濟研究,2014,(1):22-25.

[3] 浙江省衛生廳.2013年浙江省衛生統計資料匯編[G].杭州:浙江省衛生和計劃生育委員會,2013.

[4] 王秀峰.公立醫院規模擴張成因及控制策略[J].衛生經濟研究,2014, (6):3-7.

2015-01-19）

（本文編輯：胥昀）

310022 杭州，浙江省腫瘤醫院肛腸科（陳萬源）；浙江省衛生和計劃生育委員會（馬偉杭）