1例重癥潰瘍性結腸炎患者的營養支持方案分析

張京晶，卞曉潔（.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥學部，江蘇 南京 20008；2.蘇州大學附屬第三醫院常州市第一人民醫院藥事科，江蘇 常州 23003）

1例重癥潰瘍性結腸炎患者的營養支持方案分析

張京晶1,2，卞曉潔1（1.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥學部，江蘇 南京 210008；2.蘇州大學附屬第三醫院常州市第一人民醫院藥事科，江蘇 常州 213003）

1例30歲男性患者，因“腹瀉半月、解黏液膿血便一周”入院，診斷為潰瘍性結腸炎（急性，初發型，重度，全結腸，活動期）。入院第7天患者解鮮血便5次，量約800 mL，伴有乏力、心慌、冷汗，BP 86/50 mm Hg，P 100 次·min-1，予禁食、暫停腸內營養及對癥處理。臨床藥師協助醫生擬定腸外營養支持方案，患者使用腸外營養第2天、頸內靜脈置管術后3 h輸注其他靜脈液體后突發劇烈右側胸痛，不能排除導管栓塞或疾病本身導致的肺栓塞、心肌梗死，立即對腸外營養做出調整：暫停使用脂肪乳。經過13 d的腸外營養支持，患者病情明顯好轉并恢復經口攝入。

臨床藥師；潰瘍性結腸炎；營養支持；血栓；脂肪乳

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種病因不明發生在結、直腸黏膜和黏膜下層的一種彌漫性炎性病變。其可發生在結、直腸的任何部位，以直腸和乙狀結腸最為常見，也可累及結腸的其他部位或整個結腸，少數情況可累及回腸末端。根據疾病的嚴重程度不同，18% ～ 62%的UC患者有體重下降，26% ～ 50%的患者存在低蛋白血癥，80%患者存在貧血，UC患者在病程任何階段都可能發生疾病相關蛋白質能量營養不良[1]。引起營養不良的機制包括：食物攝入減少，飲食限制，營養吸收不良，黏膜剝脫和出血所致腸道丟失增加，發熱和炎癥所致營養需求增加，以及藥物和營養相互作用等[2]。營養支持對于緩解病情與避免手術起到了重要的作用。本文報道1例急性初發型、重癥潰瘍型結腸炎的患者，臨床藥師協助醫生制定營養支持方案，經過13 d的腸外營養支持，患者癥狀好轉恢復經口攝入。現對該病例營養支持方案制定與調整進行分析，旨在為營養支持在重癥潰瘍性結腸炎患者的臨床應用提供經驗與啟示。

1 病例概況

患者，男性，30歲，因“腹瀉半月、解黏液膿血便一周”于2014年9月17日入院。患者近半月前無明顯誘因下出現腹瀉，每日大便1 ～ 2次，夾雜白色黏液，無明顯腹痛，一周前食葷之后出現膿血便，每日20次左右，伴惡心、左下腹疼痛，便后稍能緩解，發熱，體溫38 ℃左右。查腸鏡示：潰瘍性結腸炎（全結腸重癥），擬“潰瘍性結腸炎”收住消化內科。病程中患者神清，未見口腔復發性潰瘍，未見皮膚紅斑，未見鞏膜炎癥、關節炎，飲食睡眠稍差，大便如前述，小便正常。否認結核、肝炎、糖尿病、高血壓病病史。否認食物、藥物過敏史。

體格檢查：T 36.6 ℃，P 85 次·min-1，R 18次·min-1，BP 105/60 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），神清，精神萎。輔助檢查：總蛋白47.6 g·L-1，白蛋白28.6 g·L-1，總鈣2.11 mmol·L-1，磷0.91 mmol·L-1，鈉133.9 mmol·L-1。

臨床診斷：潰瘍性結腸炎（急性，初發型，重度，全結腸，活動期）。

2 主要治療經過

患者入院后予以無渣流質飲食，美沙拉嗪、氫化可的松抗炎，環孢素抑制免疫，整蛋白型腸內營養粉劑口服補充營養等治療。入院第7天患者解鮮血便5次，量約800 mL，伴有乏力、心慌、冷汗，測血壓86/50 mm Hg，脈搏100 次·min-1，予禁食、暫停腸內營養及對癥處理。臨床藥師建議給予腸外營養支持方案，使用腸外營養第2天患者突發劇烈右側胸痛，臨床考慮肺栓塞、心肌梗死不能排除，臨床藥師協助醫生及時調整腸外營養方案，經過13 d的腸外營養支持，患者病情明顯好轉過渡至腸內營養支持。

3 營養支持方案

3.1 初始方案：入院后第10 ～ 11天

10%葡萄糖注射液500 mL，50%葡萄糖注射液250 mL，復方氨基酸注射液（18AA-Ⅶ）600 mL，20% N（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液100 mL，中/長鏈脂肪乳注射液（C6-24）250 mL，10%氯化鉀注射液40 mL，門冬氨酸鉀鎂注射液20 mL，甘油磷酸鈉注射液10 mL，10%氯化鈉注射液60 mL，注射用水溶性維生素1支，脂溶性維生素注射液（Ⅱ）10 mL，多種微量元素注射液（Ⅱ）10 mL，中性胰島素注射液22 u。輸注時間大于10 h。腸外營養（TPN）第1天經股靜脈輸注，TPN第2天行經頸內靜脈置管，并經該途徑輸注TPN。

3.2 調整方案1：入院后第12 ～ 20天

50%葡萄糖注射液600 mL，復方氨基酸注射液（18AA-Ⅶ）600 mL，20% N（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液100 mL，10%氯化鉀注射液40 mL，門冬氨酸鉀鎂注射液20 mL，甘油磷酸鈉注射液10 mL，10%氯化鈉注射液60 mL，葡萄糖酸鈣注射液1 g，注射用水溶性維生素1支，多種微量元素注射液(Ⅱ) 10 mL，中性胰島素注射液38 u。輸注時間大于16 h。

3.3 調整方案2：入院后第21天

經口攝入整蛋白型腸內營養粉劑，入院第22天經口攝入整蛋白型腸內營養粉劑160 g·d-1，約750 kcal·d-1，達到每日能量所需的60%，于第23天停用TPN，繼續口服整蛋白型腸內營養粉劑作為營養支持。

3.4 營養支持方案的停用

調整方案2營養支持8 d后，患者病情平穩，癥狀緩解，大便色黃成形、每日一次，開始進食流質飲食，逐漸過渡至半流飲食，進食量達到正常進食量60%后予以停用腸內營養。

4 分析與討論

4.1 營養風險篩查

臨床藥師使用NRS-2002對該患者進行營養風險篩查：患者身高180 cm，體質量60 kg，體重指數18.5 kg·m-2，白蛋白28.6 g·L-1，1個月內體質量下降10 kg，近3天完全禁食，近一周每日經口攝入整蛋白型腸內營養粉劑160 g（約750 kcal·d-1），疾病嚴重評分1分，營養狀態受損評分3分，總評分4分，存在風險，應給予營養支持。

4.2 初始治療方案的分析

①營養支持方式：患者處于消化道出血急性期，屬腸內營養禁忌證，應禁食禁水同時予腸外營養支持，既滿足患者每日蛋白質-能量所需且不增加腸道負擔，減少腸道蠕動和消化液分泌使癥狀緩解。②途徑：由于成人患者的股靜脈置管有更高的感染發生率和靜脈栓塞發生率，因此不推薦作為腸外營養支持途徑[3]。患者在輸注TPN第2天行頸內靜脈置管。③能量：考慮患者目前屬于急性應激期，初期營養支持的熱量按照“允許性”低熱量原則給予19 kcal·kg-1·d-1，避免供給量超過機體代謝負荷，加重代謝紊亂與臟器功能損害。④熱氮比：潰瘍性結腸炎患者常表現有低蛋白血癥，該患者目前白蛋白28.6 g·L-1，TPN提供氮量0.22 g·kg-1·d-1，熱氮比87∶1，有利于患者維持正氮平衡。TPN中添加谷氨酰胺，其作為腸黏膜上皮細胞的營養物質和代謝底物能降低腸黏膜通透性、保護腸黏膜屏障，并調節腸黏膜免疫狀況，促進腸黏膜上皮潰瘍面修復[4-5]。⑤維生素與微量元素：由于吸收不良、腸道丟失及消耗增加，患者常伴有維生素與微量元素的缺乏，而例如缺乏維生素B12、葉酸、維生素A、C、E等對炎性腸病將產生不利的影響[6]，故TPN中添加水溶性維生素、脂溶性維生素（Ⅱ）、多種微量元素（Ⅱ） 各一支。⑥電解質：由于腹瀉和出血導致電解質丟失增加，查生化示患者血鉀低于正常，給予10%氯化鉀注射液40 mL，門冬氨酸與細胞有較強的親和力，可作為鉀鎂離子的載體進入細胞內，因此組方中選用門冬氨酸鉀鎂輔助補鉀，在補鉀的同時補鎂，更加有利于鉀的吸收[7]。⑦胰島素：患者無糖尿病史，組方中葡萄糖與胰島素的比例為8∶1，應密切監測患者血糖水平，將血糖控制在8 ～ 10 mmol·L-1并防止低血糖的發生。

4.3 營養支持調整方案1的分析

該患者使用腸外營養第2天，頸內靜脈置管術后3 h輸注其他靜脈液體后突發劇烈右側胸痛。中心靜脈置管可能發生空氣栓塞或深靜脈血栓的并發癥，其可表現為胸悶、胸前區疼痛、呼吸困難等癥狀。同時潰瘍性結腸炎活動期患者凝血和纖溶系統異常，血液黏滯性增高，機體處于高凝狀態，易形成血栓[8]。故考慮該患者不排除導管栓塞或是疾病本身的高凝狀態導致的肺栓塞、心肌梗死，而脂肪乳的禁忌證包括：嚴重凝血障礙、休克和虛脫、妊娠、急性血栓栓塞、伴有酸中毒和缺氧的嚴重膿毒血癥、脂肪栓塞、急性心肌梗死和中風、酮癥酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷，臨床藥師建議對腸外營養液立即做出調整：暫停使用脂肪乳。為保持熱氮比平衡，增加葡萄糖用量至300 g，能量保持19 kcal·kg-1·d-1。同時，增加中性胰島素至38 u，使葡萄糖與胰島素的比例維持在8∶1。輸注時間大于16 h。

4.4 營養支持調整方案2的分析

TPN使患者腸道得到休息，同時通過積極藥物治療，患者腹瀉、便血等癥狀好轉，患者使用TPN第11天大便轉黃成形，為每天1次，臨床藥師建議盡早開始腸內營養，腸內營養具有減輕腸黏膜炎癥、促進病變黏膜愈合的作用。對于活動期潰瘍性結腸炎患者應注意限制膳食纖維的攝入[9]。故給予整蛋白型腸內營養粉劑沖服。

5 小結

潰瘍性結腸炎患者通常會出現不同程度的營養不良，臨床營養支持在疾病治療中具有重要地位，首選腸內營養，制劑宜選擇整蛋白配方。目前，腸外營養已不作為潰瘍性結腸炎患者首選方案，但對于一些重癥患者仍然有使用指征，活動期患者存在血栓前狀態，易發生血栓栓塞事故。而急性血栓栓塞是脂肪乳的禁忌證，患者在進行營養支持期間藥師應加強藥學監護，及時根據患者病情協助醫生調整方案，確保臨床營養支持安全有效。

[1] 李寧，于健春.臨床腸外營養支持治療[M].北京：人民軍醫出版社，2011：99-102.

[2] 中華醫學會.臨床診療指南-腸外腸內營養學分冊[M].2008版.北京：人民衛生出版社，2009：69-70.

[3] Ann O' Connor, Ann M Hanly. Catheter associated blood stream infections in patients receiving parenteral nutrition: a prospective study of 850 patients[J]. Clin Med Res, 2013, 5(1): 18-21.

[4] 朱維銘.炎癥性腸病的營養支持治療[J].腸外與腸內營養，2011，18（4）：193-195.

[5] 郭華庭，熊德巧，杜彪.添加谷氨酰胺制劑的腸外營養液治療重癥急性胰腺炎的作用[J].中國藥物應用與監測，2012，9（5）：304-306.

[6] 于健春.炎性腸病的營養支持治療[J].外科理論與實踐，2014，19（1）：1-5.

[7] 陳曉鑫.門冬氨酸鉀鎂治療胃腸疾病導致低鉀血癥的臨床療效觀察[J].中外醫學研究，2012，10（31）：21-22.

[8] 劉聞鶯，劉欣艷，楊根妹，等.活動期潰瘍性結腸炎凝血功能分析[J].胃腸病學，2013，18（10）：615-618.

[9] 中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病學組.炎癥性腸病營養支持治療專家共識[J].中華內科雜志，2013，52（12）：1082-1087.

Analysis of nutrition support for a severe case of ulcerative colitis

ZHANG Jing-jing1,2, BIAN Xiao-jie1(1. Department of Pharmacy, Nanjing Drum Tower Hospital Affiliated to Medical College of Nanjing University, Nanjing 210008, China; 2. Department of Pharmacy, the Third Affiliated Hospital of Soochow University & Changzhou First People's Hospital, Changzhou 213003, China)

A 30-year-old male patient was admitted to the hospital with the pathogeny of two weeks' diarrhea and one week's purulent blood and mucoid stool, and diagnosed with ulcerative colitis (acute, early onset, severe, colon activity). The 7thday after hospitalization, the patient excreted blood stool for 5 times with a total volumn of 800 mL, accompanied with fatigue, palpitation, cold sweat, blood pressure 86/50 mm Hg, a pulse of 100 beats per minute. The patient was treated with the therapy of fasting and suspended enteral nutrition (EN). Clinical pharmacists assisted with physicians to make the scheme of parenteral nutrition (PN) support. Two days after the sustained usage of PN, and 3 hours after jugular vein catheterization, the patient developed a sudden severe pain of right chest when he received the infusion of venous fluids. We could not exclude the possibility of transcatheter embolization, pulmonary embolism associated with the disease or myocardial infarction, so clinical pharmacists suspended the usage of fat emulsion. After 13 days of PN support, condition of the patient significantly improved, then the patient was transferred to oral intake.

Clinical pharmacist; Ulcerative colitis; Nutrition support; Thrombus; Fat emulsion

R97

A

1672 – 8157(2015)03 – 0157 – 03

2015-02-23

2015-04-30）

卞曉潔，女，主管藥師，主要從事臨床藥學腸外腸內營養工作。E-mail：xiaojiebian@hotmail.com

張京晶，女，主管藥師，主要從事臨床藥學工作。E-mail：kathleen1984@163.com