改良免接觸鉆孔引流術(shù)在治療慢性硬膜下血腫中的應(yīng)用

奚少東 劉 民 周勤偉

江蘇無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院神經(jīng)外科 無(wú)錫 214011

慢性硬膜下血腫系外傷后3周以上出現(xiàn)癥狀，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫。在各類(lèi)顱內(nèi)血腫中，慢性硬膜下血腫的發(fā)生率約10%，占硬膜下血腫的25%。對(duì)有癥狀的患者首選的方法是鉆孔引流術(shù)［1］，我院2002－01—2014－08收治的70例慢性硬膜下血腫分別采取改良免接觸鉆孔引流術(shù)和傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)術(shù)后蛛網(wǎng)膜損傷和氣顱的發(fā)生率進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009－11—2014－08收治的36 例患者為A組，2002－02—2008－10收治的34例患者為B組，70例患者有明確外傷史56例，創(chuàng)傷后癥狀發(fā)生時(shí)間為28d～5個(gè)月，平均58d；均由顱腦CT 檢查確診，A 組36例，采用筆者自主改良的免接觸鉆孔引流術(shù)治療，男30例，女6例；年齡36～87歲，平均66歲；單側(cè)33例，雙側(cè)3例。B 組采用傳統(tǒng)的鉆孔引流術(shù)治療，男30例，女4例，年齡39～91歲，平均65歲；單側(cè)32例，雙側(cè)2例。排除其他原因（術(shù)后再損傷、嚴(yán)重心肺疾病、凝血功能異常等）的慢性硬膜下血腫。2組患者性別、年齡、病程、并發(fā)癥等對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

1.2.1 A 組：于血腫中心附近作3cm 直切口，把規(guī)劃的顱孔置于最高位，其中21例采取基礎(chǔ)麻醉加局部麻醉，15例予局部麻醉，術(shù)前將3～4mm 引流管作常規(guī)消毒，距末端10～15mm 剪出1個(gè)側(cè)孔。鉆顱孔，于一側(cè)咬出斜槽，寬度以容下引流管為宜，硬腦膜電凝后切開(kāi)，并打開(kāi)血腫包膜，讓積血緩慢流出，待流速明顯減緩后作“十”字切開(kāi)，制作沖洗器（將靜脈輸液針連接50mL 注射器，軟管部分保留2～3cm，末端剪成一個(gè)斜面），把靜脈輸液針末端斜面伸入顱孔，深度以該斜面進(jìn)入硬膜下即可，避免與血腫蛛網(wǎng)膜的接觸，必要是稍作傾斜，讓沖洗液出水方向接近平行于腦表面，見(jiàn)圖1，沖洗速度不宜太快，保持深度不變，轉(zhuǎn)動(dòng)注射器即可改變沖洗方向，至沖洗液逐漸變清。將引流管置入顱內(nèi)，側(cè)孔正對(duì)硬腦膜，深度以側(cè)孔進(jìn)入硬膜下即可，見(jiàn)圖2，另作小切口將引流管經(jīng)顱孔邊緣的斜槽引出并固定，明膠海綿封堵顱孔，縫合切口。用注射器從引流管作重復(fù)抽吸，以水換氣，每次5 mL左右，直至無(wú)空氣抽出，連接引流袋或密閉引流瓶。

1.2.2 B 組：其中23例采取基礎(chǔ)麻醉加局部麻醉，11例予局部麻醉。切口設(shè)計(jì)和一般操作與A 組相同。沖洗時(shí)將引流管小心放入血腫腔，長(zhǎng)度不超過(guò)血腫腔半徑，一般4～5 cm，改變沖洗方向時(shí)需重新置管，直至沖洗液變清，將引流管置入顱內(nèi)3～4cm，常規(guī)經(jīng)顱孔注水排氣，縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后去枕平臥，將引流袋上口或引流瓶上口懸于外耳孔平面，持續(xù)緩慢引流，術(shù)后第1天、第3天復(fù)查腦CT 觀察中線復(fù)位情況并計(jì)算顱內(nèi)殘余積氣量，每日觀察引流量及引流液性狀，觀察神志、瞳孔、生命體征，進(jìn)軟食，每日補(bǔ)液量視個(gè)體情況控制在1 000～2 000mL。引流一般放置3d，視引流量及腦CT 復(fù)查結(jié)果，必要適當(dāng)延長(zhǎng)引流時(shí)間，對(duì)于術(shù)后最大日引流量超過(guò)200mL，持續(xù)2d以上的病例，采取將引流袋或引流瓶入口放到高于腦室平面10cm后，并延長(zhǎng)引流時(shí)間，待引流量逐漸減少后拔除引流，但不超過(guò)1周。

2 結(jié)果

2.1 蛛網(wǎng)膜損傷發(fā)生率比較 蛛網(wǎng)膜損傷以日引流量＞200mL，持續(xù)2d以上為標(biāo)準(zhǔn)。A 組未發(fā)生蛛網(wǎng)膜損傷，發(fā)生率為0；B組蛛網(wǎng)膜損傷6例，發(fā)生率為17.1%。該6例患者術(shù)后10d復(fù)查腦CT 提示仍有較多硬膜下積液，積液量與術(shù)前血腫量相當(dāng)，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腦CT 仍有3例有較多硬膜下積液，其中1例在3個(gè)月后硬膜下積液逐漸消失，另2例在3個(gè)月后慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)，再次行鉆顱引流術(shù)后治愈。2組蛛網(wǎng)膜損傷的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.2 氣顱發(fā)生率比較 氣顱以積氣量超過(guò)10mL 為標(biāo)準(zhǔn)。A 組出現(xiàn)氣顱僅1例，量約11mL，35例無(wú)氣顱，其中11例少量積氣，均＜10mL，發(fā)生率為2.9%；B組18例氣顱，其中積氣量＞10 ～20 mL 9例，＞20 ～30 mL 5例，＞30 mL 4例，其中2例＞50mL，最多達(dá)85mL。2組均無(wú)張力性氣顱發(fā)生。2組氣顱的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

目前已逐漸形成一種共識(shí)，即外傷性硬膜下積液與慢性硬膜下血腫間存在一定的因果關(guān)系，機(jī)制如下：（1）硬膜下積液逐漸增多，導(dǎo)致橋靜脈斷裂及包膜出血；（2）長(zhǎng)期存在的硬膜下積液刺激腦組織表面形成纖維包膜，新生包膜內(nèi)的毛細(xì)血管因凝血及纖溶機(jī)制的異常而不斷出血，從而繼發(fā)性使血腫腔增大，形成慢性硬膜下血腫；（3）硬膜下積液發(fā)生性狀改變，其蛋白含量高或混有血液成分，并結(jié)合多因素、多系統(tǒng)參與的慢性自身延續(xù)性的炎癥過(guò)程，逐漸轉(zhuǎn)化成慢性硬膜下血腫［2－4］，國(guó)內(nèi)外 報(bào) 道 的 該 轉(zhuǎn) 化 率 為11.6%～58.0%［5－6］。關(guān) 于硬膜下積液的發(fā)生，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是蛛網(wǎng)膜損傷撕裂并形成瓣膜，腦脊液從破裂口流入硬膜下腔，但無(wú)法回流至蛛網(wǎng)膜下腔所致。所以鉆顱引流術(shù)引起的蛛網(wǎng)膜損傷將導(dǎo)致持續(xù)硬膜下積液，并大大增加了復(fù)發(fā)可能。由于蛛網(wǎng)膜損傷缺乏客觀的定性標(biāo)準(zhǔn)，僅能以引流量的多少判斷，一旦引流量超過(guò)200mL，并持續(xù)2d以上，我們認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔與血腫腔有溝通，存在蛛網(wǎng)膜損傷。

氣顱是神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，在鉆顱引流術(shù)中，張力性氣顱的發(fā)生機(jī)制目前一般認(rèn)為與以下幾點(diǎn)相關(guān)：（1）顱內(nèi)血腫出，顱內(nèi)壓下降，空氣隨之進(jìn)入鉆孔上部的硬膜下腔。（2）沖洗血腫腔時(shí)將空氣注入血腫腔，關(guān)顱前排氣不理想。（3）手術(shù)過(guò)程中沖洗過(guò)猛，損傷血腫內(nèi)膜，使空氣逸入硬膜下腔或蛛網(wǎng)膜下腔。（4）凹陷腦組織隨腦搏動(dòng)使血腫腔產(chǎn)生負(fù)壓，氣體從外界通過(guò)引流管周邊間隙被動(dòng)吸入顱內(nèi)，并持續(xù)增多。（5）進(jìn)入顱內(nèi)的空氣因患者體溫升高，發(fā)生膨脹，體積增大，顱內(nèi)壓增高［7－8］。少量氣顱并沒(méi)有危害，可以很快被吸收，但大量氣顱是潛在風(fēng)險(xiǎn)，一旦形成張力性氣顱，嚴(yán)重者誘發(fā)腦疝，甚至危及生命［7］。文獻(xiàn)［9］報(bào)道其發(fā)生率50.0%左右，其中2.5%～16.0%為張力性氣顱。

改良免接觸鉆孔引流術(shù)可明顯減少減少蛛網(wǎng)膜損傷和氣顱2個(gè)并發(fā)癥的發(fā)生率，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少?gòu)?fù)發(fā)可能。總結(jié)原因如下：（1）改良免接觸鉆孔引流術(shù)在沖洗和置管過(guò)程中都避免了導(dǎo)管與血腫內(nèi)側(cè)膜及蛛網(wǎng)膜的接觸，因?qū)Ч茉斐傻膿p傷機(jī)會(huì)為零，A 組中未出現(xiàn)持續(xù)的硬膜下積液；而傳統(tǒng)的鉆孔引流術(shù)中將沖洗導(dǎo)管置入顱內(nèi)的深度為不超過(guò)血腫的半徑，一般在4～5cm，但實(shí)際操作中不能完全保證從顱孔到血腫邊緣的距離肯定大于該長(zhǎng)度，也不能排除血腫腔內(nèi)存在分隔，而且每次變換沖洗方向都要重新置管，增加了蛛網(wǎng)膜的損傷機(jī)會(huì)，一旦蛛網(wǎng)膜出現(xiàn)局部的撕裂，血腫腔將和蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生溝通，其結(jié)果就是腦脊液?jiǎn)蜗蛄魅胙[腔，形成持續(xù)的硬膜下積液。B組中6例術(shù)后日引流量超過(guò)200mL，持續(xù)2d以上，我們考慮為蛛網(wǎng)膜損傷蛛網(wǎng)膜下腔與血腫腔出現(xiàn)溝通所致。持續(xù)的硬膜下積液導(dǎo)致復(fù)發(fā)可能性大大增加，B組中2例復(fù)發(fā)與之有密切關(guān)系。（2）改良免接觸鉆孔引流術(shù)中留置的引流管的側(cè)孔排氣時(shí)處于最高位，且采取先封閉切口，再行少量多次的抽吸式置換排氣，即使是側(cè)孔附近的小氣泡都可以抽出，排氣效果十分理想，由于側(cè)孔背向腦表面，不會(huì)對(duì)蛛網(wǎng)膜有任何影響，少量的抽吸是安全的。傳統(tǒng)的鉆孔引流術(shù)置管深度約為4cm，即使顱孔位于最高位，側(cè)孔與最高位仍有一定距離，較難取得滿意的排氣效果，術(shù)后容易并發(fā)顱內(nèi)積氣。故B組中術(shù)后氣顱的發(fā)生率明顯升高，有潛在張力性氣顱的風(fēng)險(xiǎn)。總之，改良免接觸鉆孔引流術(shù)可明顯減少蛛網(wǎng)膜損傷和氣顱的發(fā)生率，對(duì)改善預(yù)后、降低風(fēng)險(xiǎn)、減少?gòu)?fù)發(fā)有積極意義，值得推廣使用。

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