中西醫結合治療未定型結締組織病并免疫性血小板減少性紫癜1例

龍振湘

中西醫結合治療未定型結締組織病并免疫性血小板減少性紫癜1例

龍振湘

免疫性血小板減少性紫癜；未定型結締組織病；中西醫結合療法

免疫性血小板減少性紫癜（immune thrombocytopenic purpura，ITP），是臨床出血性疾病之一，系血小板免疫性破壞，外周血中血小板減少的出血性疾病，以抗血小板自身抗體出現為特征[1]。其發病原因是患者體內存在有識別自身血小板抗原的自身抗體。自身抗體與血小板抗原結合，導致血小板壽命縮短、破壞增加與血小板數量減少[2]。多數ITP為特發，部分繼發于自身免疫性疾病，尤其是未定型結締組織病。未定型結締組織病屬自身免疫性疾病，病變累及多個系統，臨床個體差異甚大[3]。筆者采用中西醫結合治療未定型結締組織病并免疫性血小板減少性紫癜1例，療效滿意，現報道如下。

1 病例介紹

患者女，23歲，職員。2014年4月30日，因“四肢皮膚瘀斑，腹瀉”，入住泉州某三甲醫院。查血常規示 WBC 7.14×109/L，NE 4.64×109/L，HGB 118g/L，PLT 17×109/L；ANA譜：抗核抗體核型斑點型，陽性1:1000以上；2014年5月9日骨髓穿刺細胞學檢查：三系增生伴顆粒型巨核細胞比例增高骨髓象。診斷：未定型結締組織病并血小板減少性紫癜。該院給予“甲基強的松龍片60mg，1天1次，口服；止血敏、VitK1等對癥處理。2014年5月20日患者血常規示血小板248×109/L，予減量“甲基強的松龍40mg，1天1次，口服”出院，并該院門診復診。2014年6月3日，門診復查血常規示PLT 288×109/L，門診以小劑量強的松龍減量維持并隨訪。

當年8月份患者去水庫游泳后，突發雙眼紅腫，四肢散在瘀斑，牙齦出血，神疲乏力等。逐到該院門診復查血常規示:WBC 12.2×109/L，PLT 17×109/L。門診經對癥處理3周，復查血常規：WBC 7.6×109/L，PLT 51×109/L。隨后門診激素維持4周復查血小板維持51×109/L，停強的松龍2周后，血小板下降至30× 109/L左右。該院醫生建議，予以糖皮質激素和免疫抑制劑聯合治療方案，但患者及家屬考慮毒副作用大，不愿接受，逐于11月轉到本門診尋求中西醫結合治療。刻診:神疲乏力，肢倦，頭暈，面色稍白，四肢散在瘀斑，偶有咳嗽和低燒，牙齦時有出血，月經量較前增多，色淡，質稀，納可，小便稍黃，大便可，舌質淡少苔，脈細弱。體檢見四肢皮膚可見散在瘀斑，3～4cm大小，未高出皮面，壓之不腿色。未見其他異常。2014年11月1日血常規WBC 5.41×109/L，NE 2.75×109/L，HGB 116g/L，PLT 51.0×109/L，MPV 11.8fL，PDW67.4%；結合病史、體征及此前免疫學和骨髓細胞學檢查，診斷：未定型結締組織病并免疫性血小板減少性紫癜。擬中西醫結合治療：①即停服強的松龍片；②參脈注射液和黃芪注射液各50mL，分別加入5%葡萄糖水注200mL中靜脈滴注，1天1次，每個月應用7天；③中醫辨證論治，辨證氣血雙虛、內有郁熱，治擬益氣補血、養陰清熱，方以歸脾湯加減：黨參20g，炒白術15g，茯苓、黃芪各20g，當歸（去尾）10g，柴胡6g，枳殼10g，白芍15g，麥冬、丹皮、澤瀉各10g，白茅根15g，炙甘草6g，7劑，2014年11月24日復查血常規：WBC 5.66×109/L，HGB 120g/L，PLT 47.0×109/L，MPV 11.9fL，PDW 56.6fl。繼續以歸脾湯加減，益氣補血、寧絡止血，加仙鶴草、丹皮、炒蒲黃、紫草各10g，7劑。患者自感神疲乏力，四肢散在瘀斑，肢倦情況改善，食納調，二便可。2014年12月22日復查血常規 WBC 5.98×109/L，HGB 132g/L，PLT 47.0×109/L，MPV 11.4fL，PDW 43.8fl。鑒于患者精神好，神疲乏力、肢倦改善，月經經量適中，面色潤澤，無發熱與咳嗽，調整治療方案：予停用參脈注射液和黃芪注射液；因患者仍有四肢散在瘀斑，肢倦，乏力，PLT 47.0×109/L，予加用口服帕夫林白芍總苷膠囊1次2粒，1天3次，口服，每月連服14天，連服3個月；咖啡酸片1次2粒，1天3次，口服，每月連服14天，連服3個月；繼續以歸脾湯加減，益氣補血、健脾養血，加阿膠（烊化）10g，女貞子、補骨脂、仙靈脾各15g，7劑。2015年 1月 20日復查血常規：WBC 5.31×109/L，HGB 123g/L，PLT 70.0×109/L，MPV 12.4fL，PDW 54.7fl。患者余癥明顯好轉，繼續口服帕夫林和咖啡酸片各14天。再以歸脾湯辨證論治，法以益氣補血、補益肝腎，加熟地、女貞子、仙靈脾、補骨脂各15g。7劑。2015年3月6日復查血常規：PLT 101.0× 109/L，MPV 11.2fL，PDW 56.8fl。血小板明顯上升，繼續以上治療方案。2015年 4月2日血常規PLT 134.0×109/L，MPV 11.4fL，PDW 57.2fl，PCT 0.15%。血小板計數恢復正常，予停藥。患者精神狀態好，臉色紅潤，無神疲乏力，無肢倦，食納好，四肢未見散在瘀斑，無發熱及咳嗽，舌淡紅苔薄白，脈象平和有力。2015年 5月 11日復查血常規 5.53×109/L，HGB 110.0g/L，PLT 156.0×109/L，MPV 10.5fL，PDW 12.1fl；抗核抗體1.49（+）s/co（參考區間0~1.0）（ELIS方法），與治療前檢查結果相比較明顯下降。

2 討論

ITP是由機體免疫系統功能紊亂引起血小板破壞增加而致數目減少的自身免疫性出血性疾病，近年研究發現，ITP是一種異質性疾病，其發病機制既包括體液免疫的紊亂，也包括細胞免疫的失調。自身免疫性是未定型結締組織病發病基礎，其發病可能與環境因素遺傳基礎等相關，抗核抗體（ANA）是結締組織病篩選試驗，ANA滴度高達1：80或以上者須考慮結締組織病變[3]。ITP臨床治療藥物首選糖皮質激素。其它治療如免疫抑制劑治、脾切除、促血小板生成素、外周造血干細胞移植等治療，但療效并不理想，也易出現激素依賴與停藥后復發，免疫抑制劑存在毒副作用，患者不愿接受。

中醫無“未定型結締組織病并免疫性血小板減少性紫癜”病名，但其相關癥狀及體征應歸屬“血證（紫斑）”、“虛勞”等范疇。凡血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的疾患，統稱為血證。常見病因:感受外邪，情志過極，飲食不節，勞倦過度，久病等。血證基本病機可歸納為火熱熏灼、迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈外；病變過程中，實證可向虛證轉化。《血證論》為血證專著，對各種出血的病因、病理及辨證論治都有精辟論述，并提出了“止血，消瘀，寧血，補虛”四法“乃通治血證之大綱”[4]。

該患者自患病以來，神疲乏力，肢倦，情緒低落，頭暈，月經量多，牙齦時有出血，瘀斑反復出現等，傷其正氣，正氣內耗，致氣血兩虧，兼之服用激素，易使肝腎受損，脾胃失養，氣血生化乏源，而氣血兩虛、臟腑虧損致病程遷延，病情反復，故以歸脾湯為基礎方加減調整辨證論治。歸脾湯由四君子湯合當歸補血湯為基礎，具有益氣補血、健脾養心之功，主治心脾兩虛、脾不統血等證。方中黨參健脾益氣，白術健脾燥濕，茯苓健脾滲濕，白芍斂氣柔肝，黃芪大補元氣，益氣生血，當歸（去尾）益陰養血柔肝，仙鶴草止血補虛勞，山萸、女貞子補養肝腎，柴胡、枳殼取四逆散之意，既疏肝理氣，又防氣郁化火。諸藥配伍，益氣養血，氣血雙補，直達病所。藥理研究[5-6]發現，歸脾湯組方中四君子湯可以有效提高患者免疫功能，既可以保護胃腸黏膜，改善胃腸黏膜細胞代謝，促進消化吸收功能，調節機體細胞免疫和體液免疫，并對T細胞增殖、淋巴細胞轉化率、巨噬細胞活性均有顯著作用。劉宏瀟等[7]注射外源性抗血清（APS）并結合中醫苦寒瀉下法灌胃番瀉葉建立脾不統血型ITP小鼠模型，分別運用加減歸脾湯（大、小劑量）、犀角地黃湯、潑尼松治療，觀察各組小鼠外周血象、T淋巴細胞亞群、紅細胞免疫功能、臟器均重、免疫器官病理變化。結果與模型組比較，大劑量加減歸脾湯能明顯降低造模后小鼠死亡率，明顯提升血小板，使骨髓巨核細胞數恢復正常，T淋巴細胞亞群和紅細胞免疫功能改善。歸脾湯的主要作用是益氣養氣，扶正固本，而未定型性結締組織病并免疫性血小板減少性紫癜的免疫紊亂現象以虛證表現更為突出，采用補氣養血的中藥以調節機體的免疫功能，從而達到治療目的。

參脈注射液組方源于《千金要方》之生脈散衍變方，由人參與麥冬精制的中藥制劑，其有效成分為人參皂苷、麥冬皂苷等，具有益氣固脫、滋陰生津之功。研究[8]證明，參脈注射液不僅興奮單核呑噬系統、增強單核-巨噬細胞功能及增強非特異性抗感染作用，而且對特異性細胞免疫有雙向調節，增強機體的非特異性免疫功能及機體器官抗應激能力。參脈注射液可明顯改善微循環，擴張血管，改善組織血供，抗氧自由基和脂質過氧化，改善患者全身缺氧狀態[9]。黃芪注射液功效益氣養元、扶正祛邪、養心通脈、健脾利濕之功。藥理研究發現，黃芪體有效成分主要為黃芪甲苷、總皂苷和總黃酮等[10]。研究[11]證明，黃芪可調節細胞免疫、體液免疫及機體的非特異性免疫；黃芪皂苷甲（ASI）具有激活小鼠腹腔巨噬細胞、增強吞噬及殺菌功能和促進酸性磷酸酶活性作用；黃芪多糖（APS）可明顯提高燒傷小鼠T淋巴細胞轉化、IL-2產生和IL-2R表達，促進巨噬細胞產生IL-1，抑制PGE2的合成[12]。咖啡酸片源自多種植物中，主要成分是咖啡酸（又名二羥基肉桂酸），是多種植物成分如綠原酸、朝薊酸及香豆素類等的中間體，具有收縮增固微血管，提高凝血因子功能，升高白細胞和血小板的作用[13]。咖啡酸具有抗炎、抗菌、抗病毒、免疫調節升高白細胞及血小板等多種藥理作用，因而可能用于多種與氧化應激、炎癥感染、病毒感染及自身免疫相關的疾病[14]。藥理研究[15-16]證實，咖啡酸片可通過刺激巨核細胞成熟、增加巨核細胞總數從而升高血小板數量，并通過刺激粒細胞增值、分化、成熟、和釋放而升高白細胞數量，且對肝腎等重要臟器無明顯毒副作用；研究表明，咖啡酸能明顯提高化療及ITP所致的白細胞、血小板減少。文獻[17]報道，咖啡酸片治療ITP時，患者出血癥狀明顯改善。據《神農本草經》記載，白芍“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，止痛，利小便，益氣”之功；帕夫林膠囊主要成分為從白芍干燥根中提取得到的白芍總苷，白芍總苷可通過多種途徑抑制自身免疫反應，多項研究[18-22]顯示，白芍總苷對免疫性疾病如類風濕關節炎、SLE等具有確切療效。

筆者以歸脾湯加減分期辨證論治，結合參脈與黃芪注射液，口服帕夫林與咖啡酸片，治療未定型結締組織病并免疫性血小板減少性紫癜，臨床癥狀緩解明顯，血小板實驗室指標恢復正常，抗核抗體指標明顯下降，且未見明顯副作用。

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（收稿：2015-06-20 修回：2015-07-16）

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