急性胰腺炎的中醫藥現代診治研究進展

傅志泉洪彩娟李 珍朱鵬翀

·綜 述·

急性胰腺炎的中醫藥現代診治研究進展

傅志泉1洪彩娟2李 珍3朱鵬翀1

急性胰腺炎；中醫藥；研究進展

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床常見的急腹癥之一，是由多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數患者的病程呈自限性，20%～30%患者臨床經過兇險。國內外研究[1-2]表明，目前AP的總體病死率為2%~10%，平均5%；重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）的病死率高達39%，平均病死率為17%。但經近年來中西醫結合治療的探索，SAP死亡率已有大幅度降低。現將AP的中醫藥診治研究近況綜述如下。

1 病因病機

現代醫學認為，急性胰腺炎與膽道疾病、酗酒、暴飲暴食、感染、外傷、手術、高脂血癥等因素有關。中醫認為該病的發生不外乎感受六淫之邪、飲食不節、情志不暢、膽石、蟲積、創傷等方面。劉紹武[3]認為該病的病理機制在于少陽、陽明合病，導致濕熱蘊結于中焦，郁、結、熱、瘀、厥是本病的關鍵環節。李力明[4]認為AP的病理特點為無形之熱邪與有形之積滯壅塞于腸間，氣機不暢，氣滯血瘀，正氣受損，腑氣不通，不通則痛。胡煒[5]認為該病病機為痰食阻滯濕熱蘊結，毒熱熾盛，導致肝膽脾胃功能紊亂，氣機升降失調，濕熱阻于中焦而發病，證屬里實熱證。王伏燕[6]認為AP的發生多由外感六淫、飲食不節、膽道石阻、蛔蟲上擾、精神刺激以及創傷、手術、妊娠等導致邪阻氣滯、肝膽不利、濕郁熱結、蘊于中焦，表現為肝郁氣滯、肝膽濕熱、胃腸熱結之證。胡蔓菁[7]認為該病的病理關鍵在于瘀。

AP的發生多由各種因素引起邪阻氣滯，肝膽不利，濕郁熱結，蘊于中焦，或表現為肝郁氣滯之證，或為肝膽濕熱之證，或為胃腸熱結之證，此三方面的證候也是該病最先出現、最常見的證候。但急性胰腺炎發病傳變極快，且氣、濕、熱結聚不散，肉腐血敗成膿，即所謂“邪熱熾盛，郁火熏蒸，血液膠凝”[8]，“伏火郁蒸血液，血被熬成瘀”[9]是也。

2 辨證分型

根據AP的發病過程，可分為初期、進展期、恢復期。初期正盛邪輕，多為氣滯邪壅；進展期正盛邪實，多為濕熱內蘊、瘀毒互結、邪熱內陷、熱傷血絡；疾病加重及變證以瘀毒互結為主；恢復期以正虛邪戀，肝脾不和為主，多伴氣血陰陽不足，目前各家亦多按照急性胰腺炎的不同臨床分期對該病分型。唐文富[10]根據中醫辨證將急性胰腺炎分為三型：肝脾氣滯型、肝脾濕熱型、脾胃濕熱型。賀力坤[11]根據AP的臨床表現將其分為四型，分別為氣滯熱郁、肝氣郁結型、肝膽熱瘀型、熱厥氣脫型。楊愛學[12]將該病分為，肝郁氣滯化熱、陽明腑實、肝膽濕熱、結胸證、中虛濕阻五型。鐵瑤[13]將該病分為兩型，單純性水腫型胰腺炎證屬肝郁氣滯、橫逆犯胃；壞死型胰腺炎證屬肝氣郁久化熱、實熱內阻中焦、脾胃通降失調。吳菁[14]將該病分為氣滯食積熱郁型、脾胃實熱型、肝膽濕熱型三型。尚文瑤等[15]將證型分為肝郁氣滯、肝膽濕熱、脾胃實熱、瘀熱互結、蛔蟲上擾、腑閉血瘀、內閉外脫、氣陰兩虛八型。

3 治療方法

3.1 中藥口服或胃管注入 中藥作為早期干預措施之一，有助于阻止AP由輕型向重癥發展，阻斷胰腺炎重癥化進程[16]。根據AP的病機特點，早期以疏肝理氣、清熱解毒、祛濕瀉下為法。方多選用四逆散、小柴胡湯、茵陳蒿湯、龍膽瀉肝湯、大承氣湯、柴芍承氣湯等加減。發展期以清熱通腑瀉下、涼血活血為治療大法，在清熱瀉下基礎上加以活血化瘀之品。方用桃仁承氣湯、大承氣湯、大陷胸湯、清胰湯等。極期出現變證，如熱瘀血證、流注癰瘍、熱深厥深、氣血暴脫、臟衰證時，應根據不同情況給予相應處理。對于熱瘀血證者可以清熱瀉火、祛瘀通絡為法，方選用瀉心湯、膈下逐瘀湯等；出現流注癰瘍，炎性腹水及彌漫性腹膜炎時，屬水熱互結，可以大陷胸湯、清胰承氣湯、大承氣湯、血府解毒化瘀湯、復元活血湯等加減；對于熱深厥深者，應急予安宮牛黃丸、黃連解毒湯、犀角地黃湯等清熱涼血、解毒開竅；而對于氣血暴脫以及臟衰證期者則應予以益氣回陽、養陰固脫等為法，方用參附龍牡救逆湯合生脈散等加減。恢復期主要表現為瘀留正傷，或見肝脾不和、肝胃不和、熱灼津傷、胃陰不足之證，宜以調理脾胃、疏肝化濕為法以防止余邪留滯，方用平胃散、柴胡疏肝散、桃仁六君子湯、養胃湯等加減[17]。潘萬能等[18]應用中藥分期序貫治療SAP，早期予自擬脈安合劑（茵陳蒿、梔子、龍膽草、積實、厚樸、大黃、芒硝）通里攻下、清熱解毒，中期予參脈飲合三黃湯加減清熱解毒、益氣滋陰；恢復期予健脾益氣，輔以活血化瘀，促進胰腺修復。治療42例，結果中西醫結合治療組肛門排氣時間、并發癥、手術、住院時間均低于對照組。

3.2 中藥灌腸 SAP病程早期往往具有中醫陽明腑實證的特點，臨床常采用通里攻下法治療。有效的通里攻下可促進腸蠕動，減少腹脹，改善心肺功能。對腸源性內毒素有直接清除作用。對腸機械屏障、免疫屏障和生物屏障有保護作用。灌腸法治療AP，避免了給藥途徑對胃黏膜的刺激，減少了胰液的過度分泌，且治療作用維持時間長，療效可靠，并且灌腸療法簡便易行，無并發癥。喬洪利等[19]觀察大黃牡丹湯灌腸合以西醫常規與單純西醫常規的療效對比。結果：兩組治療后血、尿淀粉酶的變化及癥狀緩解時間、總病程比較，均以治療組為優。陰建兵等[20]用生大黃（生大黃10g加水100～200mL保留灌腸，1天2次，至腸功能恢復）保留灌腸治療AP，與西醫治療比較，結果生大黃灌腸組顯效率為70%，明顯優于對照組的54%顯效率，生大黃灌腸組在緩解腹痛、發熱等癥狀方面也有較明顯的優勢。姚良權等[21]用大承氣湯保留灌腸治療SAP 96例，治療組在減少并發癥、降低病死率、恢復腸道功能、縮短住院時間、促進腹水吸收方面明顯優于對照組。

3.3 中藥外敷 腹部局部外敷可以加強胰腺周圍炎癥滲液的吸收，減輕胰腺腫脹，從而達到緩解疼痛、加快好轉的目的。常用外敷藥物為芒硝。芒硝持續外敷可改善腹腔內組織水腫，促進胰腺假性囊腫的吸收。另可應用雙柏散、芒硝大黃冰片散、六合丹（大黃、黃柏、白及等七味藥）、金黃散，外敷上腹部。中藥外敷可達局部清熱解毒、消癰排膿之功，對于炎癥吸收，緩解疼痛，胰周液體及囊腫吸收起了一定的促進作用。陳生貴等[22]應用早期腹腔穿刺引流結合中藥芒硝外敷治療重癥急性胰腺炎伴胰周積液，證實此法能通過減少毒素和細胞因子的吸收從而改善全身情況，通過減少胰腺假性囊腫和胰周感染發生率從而改善預后。

3.4 針 灸 針灸治療可選用體針、耳針等，在治療上立足于脾、胃、肝、膽[23]。體針主要選用足三里、下巨虛、內關、膽俞、脾俞、胃俞、中脘、上脘、天樞、承山、陽陵泉、胰腺穴等，并可加用丹參注射液等進行穴位注射。耳針則用膽區、交感、神門、胰、內分泌等[24]。施云軍等[25]選取小腸俞、大腸俞、天樞、支溝、上巨虛為第1組穴；足三里、內關、中脘、合谷、曲池為第2組穴針灸輔助治療急重癥胰腺炎胃腸功能障礙24例，有效率100%。

4 中藥治療現代研究

4.1 清除腸源性內毒素，保護腸道的屏障功能，抑制腸道細菌移位 中藥治療可減輕腸黏膜損傷，保護腸屏障功能，減少腸道內毒素和細菌移位。吳承堂等[26]報道，經中藥清胰湯治療后，AP犬的腸黏膜損害明顯減輕，腸黏膜絨毛寬度、高度和面積顯著增加，腸組織蛋白的含量增加，腸通透性顯著下降，血中內毒素水平下降1~2倍，臟器細菌移位率減少50%。彭金軍[27]對于脾胃實熱型SAP患者予柴芩承氣湯加減治療，經有效的通里攻下法治療后，患者腸麻痹逐步緩解，腹脹明顯減輕。有效清除腸源性內毒素，保護腸道的屏障功能，抑制腸道細菌移位，減少繼發性感染或膿腫的形成。

4.2 抑制胰酶 抑制胰酶可在早期阻斷胰腺自身消化作用的發生發展，從而減輕胰腺病理改變。許多中藥及提取物在此方面功效卓著，如赤芍、丹皮、山梔子、大黃、元胡、黃連等均能抑制胰酶活性。中藥及提取物主要是通過以下兩個方面來抑制胰酶：①抑制胰酶的釋放，如大黃能減少胰蛋白酶、胰脂肪酶等胰酶的分泌。②抑制胰酶的活性，如丹參和粉防己堿、三七皂苷可抑制磷脂酶A2的激活[28]。

4.3 抑制炎性細胞因子過度表達 在AP發病機制的各種學說中，“細胞因子學說”占有重要地位[29]。大黃能顯著降低血液、腹水中IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α的含量[30-34]；丹參可降低血清IL-6、IL-8、TNF-α水平[35-36]。中藥甘遂末治療3天、7天可有效抑制重癥急性胰腺炎患者血清炎癥細胞因子（TREM-1、NF-κB）的表達，降低患者炎癥細胞因子（TREM-1、NF-κB）的血清水平，抑制重癥急性胰腺炎患者早期炎癥反應的放大[37]。

4.4 抗氧化、清除氧自由基 組織中氧自由基的防御、損害系統的平衡失調是導致AP組織損傷的原因，許多中藥的有效成分都有抗氧化作用，故臨床應用療效良好。除了目前在臨床應用較為廣泛的丹參和川芎嗪外，通過實驗研究發現,梔子、銀杏葉、刺五加、蕓香苷等均有清除氧自由基作用[29]。甄慧芬[38]利用大鼠胰腺炎模型注射川芎嗪注射液觀察各組、各時段胰腺及腎臟組織的病理改變，研究結果表明川芎嗪對急性重癥胰腺炎引起腎損害時的腎臟起到保護和治療作用，這個作用與其改善機體微循環及能量代謝，減少內毒素吸收入血,清除腎臟氧自由基，減少炎癥介質產生等有密切關系。

4.5 改善微循環 微循環障礙是AP發生、發展的重要因素,其嚴重程度與預后密切相關。川芎、丹參、赤芍、當歸、紅花、丹皮、大黃等均能改善微循環，增加胰腺血液灌注量。明自強等[39]用生大黃粉溫開水調勻經胃管鼻飼能顯著改善SAP患者凝血酶原時間、凝血酶時間、活化部分凝血活酶時間的延長和纖維蛋白原、血小板計數減少，對凝血功能具有保護作用，提示其作用機制可能在于大黃對血小板及凝血因子有保護作用。

4.6 誘導胰腺腺泡細胞凋亡 細胞凋亡是由基因控制的細胞自主有序的死亡，是一種清除不需要的和受創后不能恢復的細胞的生命過程。腺泡細胞的凋亡是一種自身保護機制。顧群浩[40]等研究證實，早期給予大黃素可明顯抑制大鼠TNF-α、IL-6釋放，誘導胰腺腺泡細胞凋亡，從而改善大鼠AP的病情發展。

4.7 保護胰腺及其他臟器 AP晚期并發多器官功能障礙是其死亡率高的原因之一。李雷等[41-42]探討了生脈注射液、丹參注射液對SAP早期多器官組織脂質過氧化的影響及其作用機制，研究結果顯示生脈注射液具有抗SAP早期多器官組織脂質過氧化的作用，以胰腺、心、肺、腎尤為明顯，并可明顯減輕腎的病理學損害；而其對丹參注射液的研究則顯示丹參注射液能升高胰、心、肝腎等組織的超氧化物歧化酶活性，降低胰、肝、腎組織的丙二醛水平。

4.8 調血脂 劉思德等[43]回顧性分析18例SAP治療結果，其中10例在常規治療的基礎上，給予柴芍承氣湯治療為觀察組，8例為對照組，顯示柴芍承氣湯可以迅速降低血甘油三酯，縮短患者的治療周期。

5 展 望

大量臨床觀察發現，利用中藥或中藥聯合西藥治療AP，無論是在提高有效率、治愈率，降低并發癥和死亡率方面，還是在減少住院時間、降低治療費用等方面均明顯優于單純利用化學藥。中藥較之于西藥具有價格低廉、不良反應少、可多途徑、多靶點作用于全身各組織器官，對AP并發全身炎性反應造成的其他臟器損害也具有顯著療效，值得進一步發展和推廣。

中醫重視辨證論治，AP在疾病的不同時期，往往會表現出不同的證候類型。檢索文獻發現，目前有關中西醫結合治療AP的臨床研究多集中探討專方專藥的療效，根據AP病程中不同時期的證候類型而采取中醫中藥分期序貫論治的相關研究較少。已有的中藥分期序貫治療研究多為小樣本，沒有統一的中、西醫診斷標準及納入標準，難以進行臨床對照、盲法研究，可比性及可重復性差，其結果對臨床指導價值有限。我們可以進行多中心、大樣本臨床研究，并根據AP的病情演變及不同時期的臨床特點采取不同方法的中醫藥序貫治療。疾病早期，可選用中藥灌腸與芒硝外敷治療，待開放飲食后根據辨證論治原則采用中藥口服治療。通過多中心大樣本研究，制定中醫藥序貫治療優化方案，以減少AP的并發癥發生率，提高治愈率，縮短住院時間，減少住院費用。

［1］Banks PA，Freeman ML.Practice Parameters Committee of the American College of G.Practice guidelines in acute pancreatitis［J］.American Journal of Gastroenterology，2006，101（10）：2379-2400.

［2］中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南（草案）［J］.中華消化雜志，2004，24（3）：190-192.

［3］劉紹武.急慢性胰腺炎辨治［J］.中醫藥研究，1990，1：3.

［4］李力明.自擬解毒祛窟湯加味治療急性胰腺炎71例［J］.實用中醫內科雜志，2006，20（5）：500.

［5］胡煒.急性重癥胰腺炎病案［J］.中醫雜志，2006，47（5）：369-370.

［6］王伏燕.中醫和中西醫結合治療急性胰腺炎近況［J］.江漢大學學報（醫學版），2002，30（3）：61-63.

［7］胡蔓菁.化瘀通下法治療急性胰腺炎80例［J］.山東中醫雜志，1995，14（1）：398.

［8］俞根初.重訂通俗傷寒論［M］.上海：上海科技出版社，1959：131，162，281.

［9］何廉臣.重訂廣溫熱論［M］.北京：人民衛生出版社，1960：142，162.

［10］唐文富.CD4，CD8，CD95在急性胰腺炎中作用的中西醫結合臨床研究［J］.華西醫學，2004，2（19）：209-210.

［11］賀力坤.中西醫結合治療急性胰腺炎48例［J］.現代中醫藥，2006，26（5）：38-40.

［12］楊愛學.中西醫結合治療急性胰腺炎療效觀察［J］.中國中醫急癥，2005，14（5）：422，426.

［13］鐵瑤.中西醫結合治療急性胰腺炎7l例［J］.中國中醫急癥，2005，14（4）：3361.

［14］吳菁.中西醫結合治療急性胰腺炎38例觀察［J］.實用中醫藥雜志，2005，21（9）：541.

［15］尚文瑤，黃穗平，余紹源，等.中西醫結合治療159例急性胰腺炎臨床觀察［J］.廣州中醫藥大學學報，2005，22（6）：421-425.

［16］龔錦文，周桂霞，王惠玲.早期臨床干預策略在阻斷胰腺炎重癥化進程中的作用［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2009，21（5）：301.

［17］楊晉翔，韓海嘯，張學智，等.急性胰腺炎的中醫藥研究現狀及思路［J］.北京中醫藥，2008，27（5）：348-350.

［18］潘萬能，徐剛.葉宇,等.全療程中西醫結合治療重癥急性胰腺炎的療效觀察［J］.四川中醫，2006，24（10）：47-48.

［19］喬洪利，連永紅.大黃牡丹湯灌腸治療急性胰腺炎臨床觀察［J］.中國中醫急癥，2003，12（4）：236.

［20］陰建兵，王永奇，楊坤.生大黃保留灌腸治療急性胰腺炎34例臨床觀察［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2005，8（2）：196-197.

［21］姚良權，李志新，錢方，等.中西醫結合治療重癥急性胰腺炎96例臨床療效觀察［J］.中國現代臨床醫學雜志，2004，2（2）：158-159.

［22］陳生貴，黃瓊芳，張乙川,等.早期腹腔引流結合中藥外敷治療重癥急性胰腺炎伴胰周積液［J］.中國健康月刊（學術版），2011，30（6）：429-430.

［23］李筱穎.急性胰腺炎文獻研究及診治方案研究［D］.廣州中醫藥大學，2006：10.

［24］楊晉翔.急性胰腺炎的中醫藥研究現狀及發展思路［A］.中華中醫藥學會脾胃病分會，第二十一屆全國脾胃病學術交流會暨2009年脾胃病診療新進展學習班論文匯編，2009：7.

［25］施云軍，陶成亮.針灸輔助治療急重癥胰腺炎胃腸功能障礙24例［J］.中國針灸，2003，7（23）：401.

［26］吳承堂，黎沾良.中藥清胰湯對犬急性壞死性胰腺炎腸粘膜損傷修復的影響［J］.中國普外基礎與臨床雜志，1998，5（6）：10-12.

［27］彭金軍.中西醫結合治療重癥急性胰腺炎57例［J］.中國中醫急癥，2007，16（4）：483.

［28］丁海波.中醫藥在急性胰腺炎中的應用與研究現狀［J］.遼寧中醫藥大學學報，2010，12（1）：215-217.

［29］關興.中藥治療急性胰腺炎機制的實驗和臨床研究進展［J］.貴陽中醫學院學報，2009，31（2）：80-84.

［30］王昌成，馬興剛，徐淮，等.血清IL-6,IL-8和TNF-在早期診斷重癥急性胰腺炎中的價值［J］.中華急診醫學雜志，2001，10：252-253.

［31］劉曉紅，趙零卿，錢家鳴.大黃對大鼠急性出血性胰腺炎的影響［J］.中華消化雜志，2004，24（1）：14-17.

［32］Zhao YQ，Liu XH，Ito T，et al.Protective effects of rhubarb on experimental severe acute pancreatitis［J］.World JGastroenterol，2004，10（7）：1005-1009.

［33］黃華，鄒志森.大黃對急性胰腺炎炎癥反應的影響［J］.海南醫學，2003，14（1）：67-68.

［34］余少鴻，雷正明，張培明，等.大黃素對大鼠重癥胰腺炎TNF-α、IL-6及胰腺腺泡細胞凋亡的影響［J］.中國中西醫結合外科雜志，2003，9（3）：209-211.

［35］方貴龍，王毅軍，寧剛，等.中藥腹腔灌洗治療大鼠重癥急性胰腺炎的細胞因子變化［J］.天津中醫，1998，15：181-182.

［36］鄺鋼，李勇，陳少軒，等.重癥急性胰腺炎時IL-1、IL-6、TNF-α變化及丹參注射液干預的實驗研究［J］.中華實用中西醫雜志，2004，22（7）：18-20.

［37］曹東升.甘遂對重癥急性胰腺炎患者炎癥細胞因子影響的研究［D］.廣州中醫藥大學，2014：23.

［38］甄慧芬.重癥急性胰腺炎引起腎損傷及川芎嗪的干預研究［J］.中國當代醫藥，2009，16（25）：18-20.

［39］明自強，俞林明，呂銀祥，等.大黃對重癥急性胰腺炎患者凝血功能的影響［J］.中國中醫急癥，2006，15（11）：1229.

［40］顧群浩，張曉東，張成剛，等.大黃誘導急性胰腺炎大鼠早期腺泡細胞凋亡的研究［J］.遼寧中醫雜志，2007，34（3）：366-367.

［41］李雷，王桂敏，蔣俊明，等.生脈注射液對重癥急性胰腺炎早期多器官組織脂質過氧化的影響［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2005，11（2）：122-124.

［42］李雷，王桂敏，蔣俊明，等.丹參對重癥急性胰腺炎早期多器官組織脂質過氧化的影響［J］.中國中西醫結合消化雜志，2005，13（1）：1-3.

［43］劉思德，項時昊，林冠斌.柴芍承氣湯治療高脂血癥性急性胰腺炎臨床分析［J］.當代醫學，2008，4（139）：151.

（收稿：2015-06-03 修回：2015-07-10）

1上海市中西醫結合醫院消化內科（上海 200082）；2杭州市余杭區第五人民醫院消化內科（杭州 311100；）3杭州市第三人民醫院消化內科（杭州310009）

傅志泉，Tel：（021）65415910-6995，E-mail：mr.fzq@163.com