丘腦卒中伴嗜睡患者血漿下丘腦分泌素和白細胞介素-17含量變化

田倩倩，崔林陽，薛蓉

丘腦在睡眠和覺醒的調節中起著重要的作用，因此，丘腦卒中患者常伴有睡眠障礙[1]。1998年由Sakurai等發現的遞質下丘腦分泌素（hypocretin，Hcrt）越來越被證明在促進覺醒中發揮非常重要的作用，這種促覺醒作用主要是通過興奮多個皮層下覺醒系統和非特異性丘腦皮層投射系統而調節的[2]。同時有實驗發現炎性因子的改變與睡眠結構有關[3]。白細胞介素-17（interleukin 17，IL-17）是腦組織缺血再灌注損傷機制中的一個重要因素。目前國內外對于丘腦卒中后血漿中生化指標的研究尚少，為此，本研究對血漿中Hcrt、IL-17濃度的變化進行監測，初步探索丘腦卒中后嗜睡發生機制，以期為其早期識別診斷提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年3月～2014年3月在天津醫科大學總醫院神經內科住院的經頭顱影像學檢查證實的丘腦卒中患者34例為研究對象。納入和排除標準：①符合1995年中華醫學會第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準[4]，經頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查確診的首次急性期丘腦卒中（包括出血性丘腦卒中和缺血性丘腦卒中）患者；②年齡40～80歲；③發病12 d內就診；④美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分0～7分；⑤無智能、語言理解明顯障礙，能獨自完成各種量表的測評；⑥配合檢查并完成隨訪者，簽署知情同意書。排除標準：①昏迷；②合并其他部位卒中及既往卒中史；③其他腦病史；④嚴重的生理及心理疾??；⑤存在已知的睡眠疾病；⑥近期服用影響中樞神經系統藥物（如苯二氮 類、抗抑郁藥、抗精神病藥等）的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料及分組 登記年齡、性別、文化程度、職業、婚姻狀況、利手等人口學信息；登記糖尿病[5]、高血壓[6]、吸煙[7]、飲酒[7]等相關血管性危險因素；現病史；既往睡眠狀況、鼾癥及是否伴有睡眠呼吸暫停；服藥史及抗精神病類藥物服用情況。

入選患者分為兩組：按照由Johns MW編制的Epworth嗜睡量表[8]評定患者白天嗜睡狀態，所有研究對象均由經過專業培訓的同一人員，采用交談的方法應用Epworth嗜睡量表進行問卷調查，并將其分為以下兩組：

丘腦卒中伴嗜睡組：Epworth嗜睡量表＞10分的患者；

丘腦卒中不伴嗜睡組：Epworth嗜睡量表≤10分的患者。

1.2.2 實驗室檢查 于發病后2～12 d采集清晨空腹靜脈血3～5 ml。血樣通過低溫（4 ℃）離心機以3000轉/分離心15 min提取血漿，將分離所得血漿在分析前一直存儲于－80 ℃冰箱。采用天津達科生物科技有限公司提供的酶聯免疫吸附測定（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）試劑盒對血漿中Hcrt、IL-17的濃度進行測定。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件分析，計量資料符合正態分布的用（s）表示，不符合正態分布的用中位數和四分位數表示，組間差異采用方差分析；計數資料用率表示，采用χ2檢驗或非參數檢驗，兩組間兩獨立樣本采用t檢驗。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

研究共入組34例患者，男18例，女16例，年齡43～78歲，平均（60.1±12.6）歲。其中丘腦卒中伴嗜睡組18例（52.9%），不伴嗜睡組16例（47.1%）。

2.1 丘腦卒中伴/不伴嗜睡患者基線對比 丘腦卒中伴嗜睡組與丘腦卒中不伴嗜睡組比較，其基線資料均未見顯著差異（表1）。

2.2 丘腦卒中患者伴/不伴嗜睡對Hcrt、IL-17水平的影響 丘腦卒中伴嗜睡組Hcrt濃度較不伴嗜睡組增高，差異有顯著性；嗜睡組IL-17濃度較不伴嗜睡組增高，差異有顯著性（表2）。

3 討論

丘腦卒中后睡眠障礙的表現形式多樣，主要表現為睡眠增多、白天過度嗜睡、疲勞感等[9]。由于認識及關注度不足，國內外尚缺乏關于丘腦卒中后睡眠障礙的流行病學研究。本研究數據顯示，丘腦卒中后嗜睡患者的比例為52.9%，發生率高，推測其可能與丘腦卒中后誘發與之相關的睡眠神經遞質、炎性介質、機體的應激反應改變有關，本研究從丘腦卒中后血漿中Hcrt和IL-17的變化對其發生機制進行相關分析。

表1 丘腦卒中伴/不伴嗜睡基線資料對比

表2 丘腦卒中伴/不伴嗜睡患者Hcrt、IL-17的濃度變化比較

Hcrt由廣泛分布于外側下丘腦中的神經元產生，并與中樞神經系統有廣泛的纖維投射[10-18]。這對清醒和快速眼動睡眠的調控十分重要。而國內外尚未見關于丘腦卒中后血漿中Hcrt變化的相關報道。國外學者Vogel等[19]認為去甲腎上腺素能神經元和5-羥色胺（5-hydroxy tryptamine，5-HT）能神經元胞體位于腦干，其軸突通過丘腦及基底節達到額葉皮質，當病灶累及以上部位時，可影響區域內的去甲腎上腺素能和5-HT能的神經通路，導致去甲腎上腺素和5-HT的含量下降，從而產生睡眠-覺醒障礙。本研究結果顯示，丘腦卒中伴嗜睡組的血漿Hcrt含量明顯高于丘腦卒中不伴嗜睡組，這可能與血腦屏障、體內應激所產生的毒性介質有關。研究表明，Hcrt神經元與谷氨酸能、酪氨酸能、多巴胺能和膽堿能神經元之間有著高度的聯系[20-21]。Hcrt系統既可對皮層神經元興奮性發揮直接調節作用，又可通過調節膽堿和單胺類覺醒纖維對皮層神經元興奮性發揮間接調節作用[22]。后者主要是由于Hcrt向大腦和脊髓彌散性投射，激活丘腦-皮層、皮層-基底系統和其他的下丘腦和腦干喚醒系統的神經元，激活皮層從而引起行為覺醒。因此，推測丘腦損傷時阻斷上述通路，擾亂神經遞質間的相互調節，從而干擾睡眠-覺醒的調節。

大量實驗表明，Hcrt不僅在下丘腦表達，在內臟中也被發現，從而認為其在人體中是系統循環的[23]。但動物實驗表明，Hcrt-1很容易透過血腦屏障，而在人類這貌似不太容易實現[24]。研究發現，卒中尤為丘腦卒中患者及發作性睡病的患者腦脊液中Hcrt的含量較正常對照組明顯降低，而本研究發現丘腦卒中后嗜睡患者血漿中的Hcrt反較不伴嗜睡者高，這可能與丘腦卒中后腦中Hcrt神經元減少較其他組更多，從而激活交感神經系統和γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid，GABA）的表達，進而刺激外周Hcrt的表達[25]有關。但本研究僅局限于小樣本臨床研究，受實驗條件限制，患者病情較輕，且未能對腦中各部分進行相關實驗研究，嗜睡者Hcrt的信使核糖核酸（messenger ribonucleic acid，mRNA）表達是否增加，以及與Hcrt相關的神經遞質是如何調節的仍未可知，仍需要進一步的研究加以證實。

IL-17不僅是一類在缺血性卒中后炎癥反應中起重要作用的促炎性細胞因子，同時也參與睡眠的免疫調節機制。研究表明，IL-17能夠誘導上皮細胞、巨噬細胞分泌IL-6，且IL-17 mRNA表達上調可誘導IL-6、IL-1、腫瘤壞死因子α、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）的表達，從而加重腦缺血后繼發性炎性反應[26-28]。在敲除IL-1受體的腦特殊裝載蛋白的小鼠中，非快速眼動睡眠輕度延長且快速眼動睡眠輕度減少，認為IL-1β有調節睡眠的作用[25]。并且Taku等[29]對194例無癥狀性腦梗死（3例丘腦）人群的研究發現其血清中IL-6、CRP升高。本研究結果顯示，丘腦卒中伴嗜睡組的血漿IL-17濃度較丘腦卒中無嗜睡組明顯增高，可能與腦損傷激發了IL-17的表達，IL-17誘導睡眠相關細胞因子的過度表達，從而產生睡眠障礙有關；或者丘腦卒中IL-17所誘導的炎癥反應，可能進一步損害丘腦組織，從而破壞與睡眠相關的神經遞質的表達及神經環路的完整性，加重睡眠障礙。但這尚未有相關文獻證實，仍需進行相關研究進一步探索。

本研究為小樣本、單中心的預探索研究，且受相關實驗條件及患者病情的限制，存在不足與缺陷，仍需進一步擴大樣本量對其結果的可靠性行進一步的探索。

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