血液透析患者透析間期顱內動脈血流動力學變化的臨床研究

耿培宏，羅洋

來自美國腎臟數據系統（the United States Renal Data System，USRDS）的數據顯示，卒中已成為血液透析（hemodialysis，HD）患者主要終點事件之一[1]。北京血液透析質量控制中心統計結果也表明，HD患者卒中發生率僅次于心血管并發癥而位居第二[2]。該并發癥可能與HD患者容量負荷過重、毒素蓄積、營養不良、貧血以及動脈粥樣硬化等因素有關[3-4]。此外，透析中除水造成的顱內血流動力學驟變可能是卒中發生的重要原因[5-6]。但是，對HD患者血流動力學改變的研究多集中于透析過程中的指標變化，透析間期顱內動脈血流動力學變化特征及其相關影響因素目前尚未完全闡明。本研究采用經顱多普勒超聲（transcranial duplex sonography，TCD）方法對HD患者透析間期顱內血流動力學變化特征進行臨床評估。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2011年5月～2013年5月連續性收集首都醫科大學附屬北京天壇醫院腎內科HD患者30例；病例入選標準：①各種原因進入終末期腎臟病行維持性HD≥3個月患者；②年齡≥18歲。病例排除標準：①既往有顱內疾病病史；②合并其他可能影響顱內動脈血流的疾病，如心肺功能不全等；③病情過重或精神障礙等不能配合超聲檢查的患者。另外選擇年齡、性別匹配因其他診斷需要行TCD檢查且腎功能正常的28例門診患者為對照組。已向所有患者解釋研究內容并已簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用美國飛利浦公司IU22型彩色超聲診斷儀，探頭頻率2.0 MHz。選擇雙側大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）、大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）、大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA）以及基底動脈（basilar artery，BA）的平均血流速度（mean blood flow velocity，MV）、阻力指數（resistance index，RI）和搏動指數（pulsatility index，PI）作為顱內動脈血流動力學評估指標；所有透析患者均在前次透析結束24 h后行TCD檢測。取仰臥位，于顳窗依次探測MCA、ACA、PCA主干，調節探頭方向和深度，深度范圍MCA為50～55 mm、ACA為55～65 mm、PCA為60～70 mm，顯示清晰頻譜后凍結圖象并保存，由TCD自帶分析軟件測算出收縮期峰值速度（Vs）、舒張期峰值速度（Vd）和峰值平均血流速度（Vm）。RI計算公式為：RI=（Vs－Vd）/Vs[7]。PI計算公式為：PI=（Vs－Vd）/Vm[8]。為減少實驗誤差，對全部患者雙側顱內動脈相關指標進行測量，獲取平均值進行比較。同時記錄患者入組時的基線資料。患者各種基線指標的診斷標準以人民衛生出版社出版的《診斷學》第7版為準[9]。

1.3 統計學分析 采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。連續變量首先行正態性檢驗，符合正態分布的連續變量以均數±標準差表示，非正態分布連續變量以中位數和四分位數表示，計數資料百分比表示。連續變量比較采用t檢驗及Mann-Whitney U檢驗，非計數資料之間比較采用χ2檢驗。因本研究患者例數較少，故采用多因素Logistic回歸評價HD患者顱內動脈血流動力學改變的風險因素。P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結果

2.1 HD組及對照組患者一般情況比較 HD組共30例（男18例，女12例），年齡34～68歲，平均年齡（56.3±10.1）歲；對照組共28例（男17例，女11例），年齡37～66歲，平均年齡（46.1±9.7）歲。兩組患者基線資料中，糖尿病、高血壓患病構成比差異具有顯著性（P＜0.05）；血紅蛋白、血清白蛋白、血清總膽固醇水平具有顯著性差異（P＜0.05）；其余基線指標差異均未見顯著性（表1）。

2.2 顱內動脈血流動力學指標比較 與對照組比較，HD組ACA、MCA、PCA、BA的MV均升高（P＜0.05）；兩組間RI和PI變化差異未見顯著性（表2）。

2.3 顱內動脈平均血流速度相關風險因素分析對HD患者與對照組之間存在差異的初始變量進行多因素Logistic回歸分析顯示，貧血及高血壓的HD患者大腦ACA、MCA、PCA及BA血流速度增加的風險比值比（odds ratio，OR）及95%可信區間（confidence interval，CI）增加（P＜0.05）；而低白蛋白血癥、高膽固醇血癥、糖尿病的HD患者顱內動脈MV增加的風險增加未見顯著性（表3）。

3 討論

卒中是HD患者最常見的并發癥之一，尋找相關風險因素及有效干預措施的研究一直備受關注[10]。本研究結果表明，HD患者透析間期大腦前、中、后及基底動脈平均血流速度均出現顯著性增加；而各動脈RI及PI與對照組比較增加未出現顯著性。多因素Logistic回歸分析顯示，貧血及高血壓與HD患者大腦前、中、后及基底動脈血液流速增加相關。

表1 HD組及對照組臨床基本特征比較

表2 HD組及對照組顱內動脈血流動力學特征比較

表3 HD組患者顱內動脈血液流速增加風險因素的多因素Logistic回歸分析

美國USRDS和北京血液凈化質控中心數據庫的資料均顯示，HD患者心、腦血管事件中卒中占其中的40%～50%[1-2]。既往研究顯示，HD患者動脈粥樣硬化、貧血、血壓波動以及透析相關的水、鈉潴留和毒素蓄積均與卒中發生有關[11-12]。由于HD患者每周均需要接受10～12 h透析治療，其體內血流動力學變化在透析過程中明顯增強，因此，HD患者顱內動脈血流動力學變化在卒中發生中的作用得到深入研究。Mertens等[13]首先報道了長期HD患者大腦中動脈血流量增加的現象，但是，作者未對上述現象的危險因素進行分析。Kuwabara等[14]也通過同位素15氧與計算機顯影技術相結合證實了長期HD患者腦血流量增加的現象。同時，該研究還顯示貧血與此類患者腦血流量增加顯著相關。但是，上述研究方法均為靜態測量研究，無法反映顱內動態血流變化。

TCD在評價顱內血流量方面的應用提示，該方法具有簡單、無創、可重復及較高準確性等優點[15]。本研究通過TCD對顱內動脈血流速度進行檢測發現，HD患者大腦前、中、后及基底動脈平均血液流速均較正常對照組顯著增加，貧血及高血壓HD患者顱內動脈血流平均速度增加風險顯著增強。同時，對于對照組受檢者而言，其顱內各動脈的平均血液流速未見顯著性升高。鑒于透析間期的時程是透析治療期的14～16倍，此期間顱內動脈血液流速增加可能對卒中的發生起到重要作用。上述血流動力學改變既有可能是HD患者貧血造成腦缺氧的一種代償反應，也可能是透析間期水、鈉潴留和血壓升高的一種反應，上述變化一定程度上反映了HD患者特殊的病理生理狀態以及治療模式對顱內動脈血流動力學帶來的影響。

此外，本研究中HD患者RI和PI增加均未見顯著性。RI、PI均反映某一橫斷面的血管順應性和彈性阻力，因此，通常可以間接反映實質性臟器損害程度，RI＞0.8時多提示有實質損害的發生[7-8，16]。本研究中患者RI表明，HD患者雖然存在動脈粥樣硬化、糖尿病等基礎疾病，但是，尚未出現明顯的腦實質損傷。

本研究通過對照研究證實了HD患者顱內動脈平均血流速度增加的現象，為研究此類患者卒中發病機制提供了部分新線索。但是，本研究仍具某些局限。本研究樣本含量較少，研究沒有隨訪觀察到HD患者顱內血流增加與預后之間的關聯，上述問題有望在后續大樣本前瞻性隊列研究中進行驗證。

綜上所述，本研究結果表明，HD患者與腎功能正常者比較，顱內動脈平均血流速度增加，而顱內各動脈RI、PI未見顯著增加。本研究結果為進一步闡明此類患者卒中的發病機制提供了部分證據。

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