急性腦血管病并發多器官功能失常綜合征的臨床分析

鄭華鋒 李小光 鐘 培 甄 真

河南禹州市中心醫院神經內科 禹州 461670

急性腦血管病并發多器官功能失常綜合征的臨床分析

鄭華鋒 李小光 鐘 培 甄 真

河南禹州市中心醫院神經內科 禹州 461670

目的 分析急性腦血管病（ACVD）并發多器官功能失常綜合征（MODS）的臨床資料，探討其發病機制、致病因素、治療及預后。方法 我科收治的83例急性腦血管（ACVD）并發多器官功能失常綜合征（MODS）患者的臨床資料。結果痊愈12例，致殘23例，死亡50例，病死率60.2％。結論 急性腦血管并發多器官功能失常綜合征的治療重在預防，對相關重要臟器功能的監測應早期進行，可有效降低MODS的發生。

腦血管病；多器官功能失常綜合征

腦血管疾病是由各種血管源性病因引起的腦部疾病的總稱，其中以急性腦血管病（ACVD）最為多見，致死和致殘率均較高［1］。ACVD的常見并發癥是多官功能失常綜合征（MODS），其預后較差，病死率高，近年來日益受到神經科醫生的廣泛關注。我科2011—2013年收治ACVD患者702例，并發MODS者83例（11.8％），現將診治情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取禹州市人民醫院2011—2013年急性腦血管病并發MODS患者83例，男49例，女34例；年齡39～87歲，平均68.2歲。均行顱腦CT或MRI檢查，其中基底節區出血33例，橋腦出血8例，小腦出血2例，蛛網膜下腔出血9例，腦梗死28例，梗死后出血3例。本組病例均有多種慢性疾史，其中74例有高血壓史，32例有冠心病史，5例有肺源性心臟病史，23例有糖尿病史，14例有慢支病史，6例有腦出血病史，5例有腦梗死病史。

1.2 診斷標準 ACVD出現臟器受累并達到以下程度時可以診斷MODS［2］。（1）心臟出現心律失常，心肌梗死，充血性心力衰竭，甚至心臟停搏；（2）肺部感染，呼吸窘迫，呼吸衰竭；（3）總膽紅素＞51mmol/l，轉氨酶超過正常值的2倍，出現肝昏迷；（4）BUN＞17.9mmol/l，肌酐＞265μmol/L，出現腎功能不全；（4）消化道出血。

1.3 器官功能失常情況 83例患者發生MODS的時間為入院到2周內，發生MODS157例次（不包括腦功能）。其中21例次累及于心臟，60例次累及肺臟，33例次累及腎臟，38例次累及胃腸，5例次累及肝臟。累及2個器官51例次，累及3個器官17例次，累及3個以上器官6例次。

1.3 治療 本組病例均入NICU病房，積極有效控制和治療原發病，特級護理，持續心電監護，密切監測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及尿量等，定時做生化、動脈血氣分析等輔助檢查，動態觀測心、肺、腎等臟器功能變化。肺功能失常：（1）霧化吸入、吸痰保持呼吸道通暢，如排痰不佳，及時氣管切開；（2）面罩吸氧，及時糾正低氧血癥，如不能維持適當的PaO2，則及時上呼吸機給予機械通氣；（3）限制輸液量，減少滲出，防止輸液超負荷。心臟及循環系統功能失常：（1）維持正常的血容量，保證各臟器的灌注；（2）糾正代謝性酸中毒，若血漿HCO3-＜10mmol/L，應立即補給5％碳酸氫鈉100～250mL，邊治療邊觀察，2～4h后復查血氣分析和電解質，依據結果決定是否繼續補給和用量；（3）經糾正酸中毒、補充血容量后，血壓仍低，則應用多巴胺5～7μg/（kg·min）持續靜滴以提升血壓；（4）心功能不全給予強心藥物，西地蘭0.4mg緩慢靜脈推注，右心室負荷增高，使用硝普鈉6～10 μg/min持續泵入。腎功能失常：（1）早期使用利尿劑，若發生利尿劑抵抗，少尿期應堅持“量出為入”嚴格控制水、鈉攝入量；（2）腎替代治療，利用血液透析或腹膜透析消除體內水分、溶質及毒素，促進損傷細胞的修復。肝臟功能失常：（1）支持療法，腸內營養，給予鼻飼酪氨酸、脂肪酸和牛磺酸等營養劑，也可用葡萄糖、支鏈氨基酸和脂肪乳等腸外營養治療。（2）補充白蛋白，應用腸道抗生素，甲硝唑0.4g/次，3次/d，減少腸道內細菌；（3）降低血氨，使用門冬氨酸等。胃腸功能失常：應用H2受體阻滯劑或質子泵阻滯劑。另外，在采取以上治療措施和積極治療原發病的同時，加強抗感染、脫水、降壓等針對性和綜合性治療也必不可缺少。

2 結果

本組痊愈12例，治愈率14.5％；致殘23例，致殘率27.7％；死亡50例，病死率60.2％；其中累及2個器官51例，32例死亡（62.7％），累及3個器官17例，死亡13例（76.5％），累及3個以上1例死亡（100％）。

3 討論

3.1 發病機制 目前，MODS的發病機制研究尚不完全明了，已經達成的共識是：MODS的病理過程是失控性全身炎癥反應、多種炎癥介質參與以及氧供（DO2）和氧耗（VO2）的障礙等。ACVD是突然起病的腦血液循環障礙，以局灶性神經功能的缺損、意識障礙甚至昏迷為臨床表現，其主要病理過程是腦梗死、腦出血和蛛網膜下腔出血等，可單獨或混合存在，亦可反復發作，也稱為腦卒中或腦血管意外［3］。急性腦血管病的病理過程中常常累及或影響到其他器官功能的變化，研究表明，ACVD發生MODS主要與組織細胞缺血、缺氧、再灌注損傷和微循環障礙有關。（1）急性缺血性腦血管病是腦組織缺血、缺氧，一方面組織細胞進行無氧代謝引起酸中毒，導致細胞功能障礙；另一方面使得機體內的氧供與氧耗的平衡被打破，導致微血管的自主調節能力喪失，引起微循環障礙、組織水腫，加重缺氧，致使組織細胞功能進一步嚴重障礙，同時，導致肝內氨基酸代謝障礙，引起氨基酸譜發生變化及蛋白合成障礙。因此，肝臟、胃腸、免疫等蛋白質合成旺盛的器官常受到損害。（2）腦缺血再灌注損傷致使氧自由基等有毒害作用物質激活中性粒細胞，從而導致血管內皮細胞產生黏附分子反應。資料顯示［3］，ACVD后可使體內產生更多的血漿內皮素-1，大量血漿內皮素-1進入血液循環，可加重損傷血管內皮組織，不但引起微循環障礙，且可導致血漿內皮素的合成增多和釋放增加，從而進入惡性循環，導致全身循環系統障礙。（3）腦組織缺血、缺氧、壞死或再灌注損傷以及急性出血性腦血管病，會在腦內引起明顯的占位效應，因而病變周圍腦組織又受到擠壓，再造成周圍組織缺血、缺氧，腦組織發生彌漫性損傷。受損傷組織產生的更多的炎性介質和氧自由基等有害物質進入血液循環，進而產生失控性全身性炎癥反應，引起各臟器系統微循環嚴重障礙，組織細胞變性、壞死，最終導致多器官功能失常綜合征（MODS）。

3.2 致病因素（1）年齡因素：本組病例資料顯示，年齡最小39歲，最大87歲，平均68.2歲，其中＞60歲59例（71.1％）。高齡患者的各臟器功能儲備能力普遍下降，抵抗及耐受能力差，因而小的損傷等病理狀態下極易累及多個臟器功能。說明年齡越大，越易發生MODS。（2）慢性病史因素：有慢性病史的病人，各臟器功能長期處于高負荷運轉狀態，其儲備能力幾乎耗盡，器官已達到功能不全或衰竭的臨界程度，因此，患ACVD時極易發生MODS。本組病例均患有一種以上慢性疾病史，大多患有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎疾病，說明慢性病史因素是發生MODS的基礎。（3）器官發生MODS的易感因素：ACVD后，不同器官發生功能失常的易感性有差異。由于ACVD直接損傷的是腦組織，因此，首先受累的是腦功能。腦內占位效應、腦水腫使中線結構發生改變，植物神經功能出現紊亂，胃腸功能受到影響，釋放更多的組織胺，分泌過多的胃酸，極易發生消化道的出血。再者，下丘腦-垂體和腎上腺軸功能受到神經遞質的紊亂的影響，皮質醇分泌增加，血液T3濃度減少，使自身免疫功能減低。長時間昏迷、臥床的患者，吸入性肺炎或墜積性肺炎的易感性較高，會累及肺臟的功能，導致呼吸功能的失常。本組病例資料顯示，肺臟功能失常60例次，其次胃腸功能失常38例次，然后是腎臟功能失常33例次等。說明各臟器功能失常的易感性不同，因此，臨床對臟器功能變化的重視應有區分。（4）其他因素：NICU病房的管理水平，昏迷或術后病人的護理水平，應用甘露醇、抗生素等藥物易發生的藥物性腎臟功能損傷，以及其他綜合因素引起的臟器功能損害等。

3.3 治療體會 ACVD在未發生MODS之前的時段最為寶貴，抓住時機，首先是預防，然后是針對和綜合治療。根據臨床資料和相關文獻，研究分析其發病機制及致病因素，不難看出防治ACVD并發MODS的關鍵就是盡量規避致病因素、積極治療原發病、有效控制慢性疾病及保護重要臟器功能等措施。筆者認為，臨床應注意以下幾點：（1）腦功能的恢復是重中之重，臨床中應首先積極治療ACVD，ACVD病情過重或治療不力往往會引起其他臟器功能不全，從而導致MODS。（2）早期監測心、肺、腎等器官的功能非常必要，密切動態觀察，發現稍有變化應及時處理。（3）預防肺部感染非常重要，本文資料顯示，發生呼吸功能失常的例次最多，高達60例次。因此，不能忽視呼吸道的管理，氣管切開應及時，必要時上呼吸機正壓給氧通氣，保持氧分壓在70mmHg以上。（4）腎功能的保護是減少MODS發生的重要環節，本組病例顯示，腎臟功能失常的例次僅次于肺和胃腸。因為一旦腎功能發生失常，會導致一系列其他臟器序貫性的功能失常。因此，對于治療中的矛盾沖突，應采取多種手段積極有效防止急性腎功能衰竭的發生。如保持水電解質和酸堿平衡，規避使用腎毒性藥物，合理用藥，從而減少腎功能衰竭等。（5）針對性和綜合性的治療措施必須得力有效，一旦發生MODS，病情急轉直下，應給予強有力的對癥、營養支持治療及加強護理等處理。選用強有力的抗生素控制感染，發現腎功能衰竭應及時進行透析治療，給予高營養支持治療，早期留置胃管，不但能通過鼻飼保證能量的供應，推入治療性的藥物，而且還可以進行胃內灌注治療消化道出血等。

綜上所述，我們認為，ACVD并發MODS的預防是重點，一旦發生MODS，只要及時采取針對性和綜合性的有效治療措施，可以減少MODS的死亡，能夠有效提高治愈率及預后。

［1］吳承遠，劉玉光主編.臨床神經外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2001：422.

［2］陳偉國主編.現代急診內科學［M］.廣州：廣東科技出版社，1990：631-636.

［3］史玉泉主編，實用神經病學［M］.上海：上海科技出版社，1994：607-608.

（收稿2014-03-28）

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1673-5110（2015）04-0087-02