內鏡沖洗聯合腦室外引流治療腦室內感染的體會

陳建設 楊永飛 尹 凱 劉義賓

鄭州大學第四附屬醫院神經外科 鄭州 450044

內鏡沖洗聯合腦室外引流治療腦室內感染的體會

陳建設 楊永飛 尹 凱 劉義賓

鄭州大學第四附屬醫院神經外科 鄭州 450044

目的 探討內鏡下沖洗腦室系統治療腦出血和腦積水術后出現腦室內感染的體會和策略。方法 28例腦室系統感染患者采用內鏡下沖洗腦室系統，術后留置腦室外引流管并每天抗生素沖洗腦室。結果 本組患者控制感染時間最短為8d，最長為45d；死亡3例，1例死于再出血，2例死于肺部感染引起的呼吸衰竭，其余患者顱內感染均得到有效控制。結論神經內鏡下沖洗腦室并術后腦室內給藥為治療腦室內感染的一種有效方法。

腦室內感染；內鏡治療；腦室外引流

腦室內感染是神經外科手術后的常見并發癥，主要出現在腦室系統出血行腦室外引流術后和腦積水行腦室分流術后。腦室是大腦內部的一個裂隙，內有脈絡叢可分泌腦脊液在顱內進行循環，腦室系統出血以及腦室系統積水需要在腦室內植入引流管或分流管，感染則是腦室系統置管后最常見的并發癥之一［1］，腦室內感染一旦出現，患者病情會逐漸加重，甚至危及生命，臨床治療比較棘手。2010-06—2014-02我科共收治28例腦室內感染患者，采用內鏡沖洗，腦室外留置外引流管，同時每天應用萬古霉素溶液沖洗腦室系統等一系列措施，取得較滿意效果，現回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況 選取2010-06—2014-01我院收治的腦室系統感染患者28例，男20例，女8例；年齡11～78歲，平均42歲；腦室系統出血行腦室外引流術后感染23例，腦積水腦室-腹腔分流術后感染5例。

1.2 實驗室檢查 所有患者腦脊液常規檢查顯示細胞數、蛋白均不同程度升高，腦脊液顏色外觀呈渾濁狀，其中2例為膿性腦脊液，實驗室檢查顯示白細胞及中性粒細胞均有升高，所有患者均行細菌培養及藥敏實驗，其中首次培養出細菌25例，再次培養出細菌3例，依次為：表皮葡萄球菌8例，大腸埃希菌5例，金黃色葡萄球菌5例，大腸艾希氏菌3例，糞腸球菌3例，銅綠假單胞菌2例，陰溝腸桿菌2例。

1.3 診斷標準 臨床表現：清醒患者會出現發熱、頭痛、嘔吐、頸強直等癥狀，昏迷患者會出現發熱、嘔吐、意識障礙加深等臨床表現。實驗室檢查顯示白細胞及中性粒細胞會不同程度升高，腦脊液外觀渾濁狀，細胞數及蛋白增高，腦脊液培養陽性。

1.4 治療方法 一旦顱內感染診斷明確，首先根據培養結果靜脈應用抗生素控制感染，對于感染不能控制的患者，則需要在全麻下從側腦室額角進入，常規植入腦室鏡，可以觀察到腦室壁有絮狀物，在腦室鏡下拔除原有腦室引流管，用溫林格液反復沖洗腦室，將腦室內絮狀物及膿性分泌物沖洗干凈，沖洗完后用萬古霉素溶液沖洗腦室，留置腦室外引流管，術后每日給予萬古霉素溶液沖洗，1～2次/d。拔除引流管指征為患者臨床癥狀消失，腦脊液化驗細胞數及蛋白正常，腦脊液培養結果陰性。

2 結果

本組患者控制感染時間最短8d，最長45d；死亡3例，1例死于再出血，另2例死于肺部感染引起的呼吸衰竭，其余患者顱內感染均得到有效控制。

3 討論

顱腦手術術后顱內感染是手術的主要并發癥之一，嚴重威脅著患者的預后和生命，如何控制顱內炎癥是臨床神經外科醫生的重中之重。很多學者報道［2-3］，顱內感染病死率較高，由于顱內感染對人類危害極大，治療較為困難，所以早期診斷、早期合理治療非常關鍵。腦室內感染是顱內感染較常見的一種類型，常見于腦室內出血鉆孔引流術后以及腦積水行腦室-腹腔分流術后。腦室內出血鉆孔外引流術是一種常見的手術方式，由于引流管與外界相通，易發生顱內感染［4］，文獻報道腦室外引流術后引起腦室內感染的比率達10％～17％［5］，而腦積水分流術后也存在著較高的感染率，腦室內感染由于有腦脊液的存在，很容易引起炎癥擴散，同時炎癥會進一步造成蛛網膜粘連或中腦導水管堵塞引起腦積水，如何盡快控制腦室內炎癥是神經外科醫師一個比較棘手的難題，傳統的單純靜脈應用抗生素由于難以通過血腦屏障而效果差，再加上腦室系統感染后容易形成絮狀物而粘連在腦室系統，所以很難快速控制炎癥，很多學者也嘗試了腰穿鞘內注射抗生素治療顱內感染，可臨床中發現由于蛛網膜粘連和人體的天然結構藥物很難逆行進入腦室內控制感染。隨著神經內鏡的熟練應用，運用神經內鏡產生的照明再加上腦室內天然的空間結構，為內鏡提供了天然的操作場所。手術方法采用了右額小骨瓣開口，對于腦室分流術后引起的感染，可選擇在內鏡下行分流管腦室端拔出，防止直接拔管引起腦室系統出血，進入腦室后發現全部患者中腦脊液均有不同程度的渾濁，其中出現膿性腦脊液2例，7例腦室內出現分隔，其余的均出現有絮狀物，腦室壁粗糙等，用溫林格液反復沖洗腦室內將絮狀物沖洗干凈，不能沖洗掉的絮狀物，可用抓鉗取出，沖洗完畢后，腦室內置一外引流管并保留，以備每日沖洗使用。

腦室內抗生素的使用一直存在著爭論，目前常用的能夠鞘內注射的藥物包括頭孢曲松、慶大霉素等，而對于萬古霉素能否腦室內注射仍存在爭議，我們采用0.4g的萬古霉素加入100mL鹽水中配置成萬古霉素溶液引流管沖洗，1～2次/d，并保留2h。萬古霉素是一種廣譜抗生素，同時根據培養結果聯合靜脈應用敏感抗生素，腦室內注射抗生素優勢在于不需要透過血腦屏障這一關，直接作用感染灶區域，可有效殺死病菌同時，還可以減少靜脈應用抗生素的不良反應［67］。張帥等［8］應用萬古霉素沖洗同樣取得了不錯的效果。腦室沖洗注意事項包括：無菌操作：無菌觀念是每一個外科醫師都需要重視的問題，傷口每天更換輔料，嚴格消毒，向腦室內注射藥物時速度不可過快，每次沖完后讓沖洗液自然流出，不可抽吸，防止再出血，每次沖洗完后沖洗液保留2 h再放開引流管，使藥物能充分的與腦室系統接觸。關于拔管時間，有學者認為［9］外置引流管1周拔出最好。筆者臨床發現，腦室內感染控制較難，拔管時間需根據腦脊液化驗結果和患者臨床表現而定，過早拔除外引流管則感染容易復發，本組患者拔管時間一般在2周左右，最長45d，1例出現繼發性感染，給予再次腦室鏡下沖洗，更換抗生素后感染得到有效控制。對于患者在沖洗過程中出現的病情反復，要及時化驗腦脊液，根據培養結果更換敏感抗生素，本組患者中1例因再出血死亡，2例因肺部感染并發呼吸衰竭死亡，其余病情均獲得有效控制，內鏡下沖洗腦室，術后引流管沖洗取得較好效果，值得臨床應用。

［1］Hill M，Baker G，Carter D，et al.A multidesciplinavy approach to end extornal ventricular drain infections in the neurocriticalcave unit［J］.NeurosciNurs，2012，44（4）：188-193.

［2］陳松勁，吳曉燕，倪侃翔.878份腦脊液標本培養的病原菌及耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2008，18（10）：1 460-1 462.

［3］劉海玉.顱腦手術后顱內感染易感因素及耐藥性分析［J］.當代醫學，2011，17（27）：63.

［4］Alleyne CH Jr，Hassan M，Zabramski JM.The efficacy and cost of prophylactic and perioprocedural antibiotics in patients with exter nalventriculardrains［J］.Neurosurgery，2010，47（3）：1 124-1 127.

［5］魯春鶴.神經內鏡輔助下手術治療腦室內感染［J］.中國傷殘醫學，2013，21（5）：89-90.

［6］修波，劉宗惠，李士月，等.抗生素生理鹽水持續沖洗側腦室治療化膿性腦室炎一例［J］.中華神經外科雜志，1999，15（3）：184.

［7］張曉東，劉守勛，趙海康.顱腦手術后并發腦室炎的診斷及治療［J］.中華現代醫學雜志，2003，13（12）：107-108.

［8］張帥，張守慶.腦室內注射抗生素治療高血壓腦出血術后顱內感染的臨床研究［J］.中國實用神經疾病雜志，2014，17（8）：26-28.

［9］姚仕鵬，李忠陽.腦室沖洗治療顱腦術后繼發顱內感染的臨床效果分析［J］.當代醫學，2014，18（12）：120-121.

（收稿2014-05-12）

R651.1+1

B

1673-5110（2015）04-0090-02