微血管減壓術治療原發性三叉神經痛的臨床體會

周 興 孫鄭春 曹新亮 孫雙華 李亞明 馬旭東

鄭州市第一人民醫院神經外科二病區 鄭州 450004

·醫療技術·

微血管減壓術治療原發性三叉神經痛的臨床體會

周 興 孫鄭春△曹新亮 孫雙華 李亞明 馬旭東

鄭州市第一人民醫院神經外科二病區 鄭州 450004

微血管減壓術；三叉神經痛；責任血管

原發性三叉神經痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是指在面部三叉神經分布區域內，短暫性、陣發性、反復發作性的劇烈疼痛，為臨床較為常見的神經疾患，發病率為1.8‰［1］。但其發病機制至今尚未完全明了。目前，臨床通常將三叉神經痛分為原發性與繼發性兩種，區別在于原發性三叉神經痛通常不表現出神經系統體征。治療方法包括內科治療和外科治療，內科治療通常以卡馬西平、苯妥英鈉等藥物治療，效果往往不滿意。外科治療的方式相對較多，有經皮選擇性半月節射頻熱凝術、三叉神經感覺根切斷術、三叉神經脊束切斷術、周圍支切斷術、三叉神經節后甘油損毀術、經皮微球囊三叉神經節壓迫術，三叉神經微血管減壓術（mierovascular decompression，MVD）。MVD治療PTN不但能從根本上解決三叉神經痛，而且能同時保留神經的生理功能，近年來被認為是治療PTN的最佳方法。2012-09—2014-11我院采用MVD治療PTN 45例，取得較滿意的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012-09—2014-11我院收治的PTN患者45例，男21例，女24例；年齡39～65歲，平均52.3歲；病程1.8～11a，平均5.1a；左側21例，右側24例，疼痛均為單側；疼痛位于第Ⅰ支者2例，第Ⅱ支者11例，第Ⅲ支者13例，第Ⅰ、Ⅱ支3例，第Ⅱ、Ⅲ支15例，第Ⅰ～Ⅲ支者1例。所有患者術前均接受過內科治療（卡馬西平、苯妥英鈉等）效果不佳，且均未行三叉神經半月節阻滯術、半月節射頻熱凝治療、伽瑪刀等相關治療。診斷標準：（1）有無痛間隙的發作性疼痛；（2）神經系統檢查無明確的陽性體征；（3）有“扳機點”，疼痛發生可有誘因存在；（4）疼痛嚴格限制于三叉神經支配的區域。

1.2 方法

1.2.1 影像學資料：所有病例術前均行頭顱CT或普通MRI檢查排除顱內病變引起的繼發性三叉神經痛；所有病例行高分辨率MRI掃描三叉神經，初步判斷有無血管與神經密切接觸。

1.2.2 術前準備：術前首先行詳盡影像學檢查，其目的不僅在于排除繼發性病變，而且還可初步判斷責任血管。對有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病的患者，術前要經正規內科治療至病情穩定以降低手術的風險。手術前1d備皮，本組采用患側耳后枕部剃發，上達耳廓上緣水平，下至發際，后方至枕部中線。采用氣管內插管靜脈復合全身麻醉。

1.2.3 手術方法：取健側向下的側臥位。使頭部下垂15°～20°，然后向健側旋轉10°～15°。頸部可稍前屈，將下頜部盡量靠近胸骨，使患側乳突處于最高點，并與手術床平面大致平行，這樣便于保持入路和手術顯微鏡光軸一致。采用乙狀竇后入路，取乳突后發際內0.5cm與發際平行的豎切口，骨窗直徑1.5～2.0cm，上緣可不必顯露橫竇，前緣至乙狀竇，下緣接近顱底水平（骨窗前緣越接近乙狀竇，手術操作過程中對小腦的牽拉越輕，術后可能發生的不良反應越小）。若乳突氣房打開則需要骨蠟嚴密填封以防腦脊液漏。倒“T”形、“十”字形或“Y”形剪開硬腦膜并給予懸吊。用適當大小腦壓板將小腦半球向內上方輕輕抬起，開始緩慢釋放腦脊液，剪開位于小腦延髓池外側的蛛網膜，使小腦自然塌陷（必要時可開放枕大池）。沿小腦幕方向，自巖靜脈和面聽神經間解剖探查并逐漸深入，銳性分離周圍蛛網膜，充分游離三叉神經顱內的全段，探查三叉神經全段有無血管壓迫，仔細尋找、辨認責任血管給予充分解剖游離后，向顱底方向推移使其離開神經根出腦干區（REZ區），然后將Teflon棉墊入責任血管和相鄰腦干之間，使三叉神經根部免受責任血管的搏動沖擊力，確保Teflon棉大小合適且固定穩妥不易移位，并且墊棉不宜過大以免造成新的壓迫。以加有慶大霉素和地塞米松的生理鹽水沖洗術區，查術區無滲血后，嚴密縫合硬膜并取肌肉筋膜或人工硬膜給予加固，鈦網修補骨窗后常規關顱（本組病例術中均未放置引流管）。

1.3 療效標準 參考Barker等［2-3］標準：治愈：術后疼痛完全緩解，無需繼續治療。緩解：術后疼痛有所較術前減輕，但需輔助口服藥物治療。無效：術后疼痛較術前無明細改善。

2 結果

本組術中41例（91.1％）三叉神經根部有接觸或壓迫的動脈血管，最常見的責任血管是小腦上動脈，共19例（42.2％），其次為小腦前下動脈11例（24.4％），小腦后下動脈4例（8.9％），多支動脈7例（15.6％）；巖上靜脈作為責任血管4例（8.9％）。壓迫位置處于三叉神經根部35例（77.8％），遠端8例（17.8％），全程同時受壓2例（4.4％）。術后43例疼痛癥狀消失，2例疼痛有所緩解但無完全消失，手術治愈率95.6％。所有患者均于術后7d出院。除1例切口短暫性腦脊液漏外，其余患者無其他手術相關并發癥發生。

3 討論

近年來，關于三叉神經痛的病因認識多傾向于周圍性病因學說，即神經受到血管搏動性壓迫所致。疼痛發作前常無預兆，為驟然發生的閃電樣、短暫而劇烈的疼痛，患者常形容為電灼樣、針刺樣、刀割樣或撕裂樣的劇烈跳痛。其分布位于患側三叉神經分布區域，如上、下唇，鼻翼、口角、牙齒、頰、舌等，特別敏感，稍加刺激即可引起疼痛發生，這些敏感區稱為“扳機點”，PTN的臨床診斷主要依靠典型的臨床表現，而無相應的實驗室及病理學方面的改變，各種影像檢查也無明顯的與發病有關的器質性病變，臨床也無陽性神經系統體征，但需與牙科疾病、眼眶疾病、帶狀皰疹、下頜關節功能紊亂、叢集性頭痛等相鑒別，這些疾病均無PTN的典型表現，另外須行顱CT或MRI檢測排除腫瘤、血管畸形等。PTN的外科治療方式相對較多，有經皮選擇性半月節射頻熱凝術、三叉神經感覺根切斷術、三叉神經脊束切斷術、周圍支切斷術、三叉神經節后甘油損毀術、經皮微球囊三叉神經節壓迫術，三叉神經微血管減壓術以及MVD。MVD治療PTN不但能從根本上解決三叉神經痛，而且能同時保留神經的生理功能，是當今被認為PTN最佳病因治療方法。我院采用MVD治療PTN患者45例，術后43例疼痛癥狀消失，2例疼痛有所緩解但無完全消失，有效率高達95.6％。

MVD手術的關鍵在于尋找和判斷壓迫三叉神經的責任血管，手術需徹底解除神經壓迫。大多數學者認為，PTN的病理改變在三叉神經根出入腦干的區域（REZ區），故術中仔細探查該區域非常重要。由于三叉神經REZ區的范圍遠大于運動性腦神經，涵蓋腦池段全長，故要求術中應做到三叉神經腦池段全程減壓［4-5］。絕大多數患者術中能發現三叉神經區域受到壓迫，其中小腦上動脈壓迫占多數［6］，其他動脈包括小腦前下動脈、小腦后下動脈、基底動脈等；靜脈作為責任血管壓迫亦占一定比例［7］，且目前在國內大宗病例報道中表明，靜脈性壓迫稍高于國外組（20％～30％）［8］。部分患者術后無效或效果不明顯，總結可能與以下因素相關：（1）責任血管遺漏：部分患者責任血管不僅局限于一根，也可能會有多根，手術中只將易發現與神經伴行的血管給予處理，而遺漏了位于深部的主要責任血管；（2）墊入棉片的移位：術后小腦復原及腦脊液的流動，使Teflon棉移位，責任血管又重新壓迫三叉神經；（3）Teflon棉使用的不恰當：過大、較多，可能會導致神經彎曲及移位或造成了新的壓迫點；過小、過薄，可能會導致分隔作用不明顯。因此，Teflon棉的放置應盡可能的在不影響血管行程的情況下，使血管、神經接觸點彼此分離并妥善固定。

神經減壓亦是手術中關鍵的一步。提高手術效果首先應避免遺漏責任血管，尤其應注意三叉神經根部腹內側方向增厚的蛛網膜可能存在包繞的細小的責任血管。因此，探查三叉神經需從腦干進入區至遠端的出顱處，即全程探查。充分游離三叉神經周圍任何可能的責任血管，最后仔細探查三叉神經腹內側方，不應遺漏責任血管，發現責任動脈（或靜脈）后要將動脈（或靜脈）和血管襻盡可能的遠離三叉神經根部，以減少血管與三叉神經再次接觸的機會，同時還應注意不但要準確找到責任血管，而且還要探查壓迫處是否有神經根的變形和萎縮。若未能發現明顯的責任血管［9］，此時需銳性解剖三叉神經周圍的蛛網膜，充分松解三叉神經全程。

總結分析了MVD的治療過程，我們認為，對責任血管的探查和處理是關鍵的步驟，這需要熟練掌握橋小腦角區的解剖知識及嫻熟的顯微手術操作技巧。手術中應注意以下幾點：釋放橋小腦角區腦脊液不能過快，特別是對于老年、腦萎縮的患者，腦組織塌陷、腦壓下降過快，可能導致其他部位腦表面靜脈的撕裂出血或其他部位顱內出血；術中避免使用腦壓板過度壓迫小腦組織，腦壓板可能會對小腦造成損傷，造成術后腦水腫或術后遲發性血腫；手術部位位于后顱窩較高部位，應避免對橋小腦角區與本次手術無關區域長時間過度刺激，須做到有的放矢。若術中對面聽神經過度牽拉壓迫，造成神經直接損傷或使滋養神經的血管受到刺激而發生痙攣，則會導致患者術后出現耳鳴、聽力下降、面癱等并發癥。對粗大的責任血管如椎動脈，更應小心謹慎處理，由于血管搏動強、沖擊力度大，很難達到神經減壓的目的，此時僅需適當的調整壓迫位置即可，務必不能長時間刺激血管。MVD治療PTN的療效確切，但對部分患者也可能是無效的，如不典型性面部疼痛，這仍需繼續對PTN的病因、病理生理、發病機制等進行進一步的研究，以提高臨床療效。

［1］王忠誠.神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：1 025-1 026.

［2］Barker FG，Jannette PJ，Bissonette DJ，et al.The longterm outcome of microvascular decompression for trigeminal neuoralgia［J］.N Engl J Med，1996，334（17）：1 077-1 083.

［3］周志國.微血管減壓術治療原發性三叉神經痛30例臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15（8）：67-68.

［4］Greenberg MS.Handbook of neurosugery［M］.New York：Thieme Medical Publishers，2001：373-380.

［5］于炎冰，張黎.經乙狀竇后入路顯微血管減壓術治療面肌痙攣的手術技巧［J］.中華神經外科雜志，2012，28（3）：322-323.

［6］Matsushima T，Huynh-Le P，Miyazono M.Trigeminal neuralgia caused by venous compression［J］.Neurosurgery，2004，55：334-337.

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［8］趙衛國，濮春華，李寧，等.三叉神經痛的病因診斷和顯微手術治療（附238例報告）［J］.中華神經外科雜志，2006，22（11）：681-683.

［9］Oesman C，Mooij JA.Long-term follow-up of microvascular decompression for trigeminal neuralgia［J］.Skull Base，2011，21（5）：313-322.

（收稿2014-04-30）

R745.1+1

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1673-5110（2015）04-0108-02

△通迅作者：孫鄭春，男，副主任醫師。研究方向：顱腦損傷、功能神經外科