重癥手足口病合并神經系統受累患兒撤機困難的原因分析

重癥手足口病合并神經系統受累患兒撤機困難的原因分析

1)鄭州市兒童醫院鄭州4500532)安徽省立兒童醫院合肥市230000

【關鍵詞】重癥手足口病；神經系統受累；撤機困難

通訊作者宋春蘭1)李鵬1)崔君浩1)成怡冰1)()金丹群2)

【中圖分類號】729

手足口病易感人群為5歲以下兒童，以發熱，手、足、臀等部位皮疹及口腔內皰疹為主要臨床表現的急性傳染病[1]，其病原菌是腸道病毒，以柯薩奇病毒A組16型及腸道病毒71型(enterovirus 71，EV71)多見，屬于腸道病毒小RNA病毒科[3]。EV71感染為嗜神經細胞病毒，可引起無菌性腦膜炎、急性弛緩性麻痹、腦炎(主要是腦干腦炎)，并可伴嚴重的心肺癥狀，這些癥狀被稱為神經源性肺水腫(NPE)。病情可于短時間內迅速進展，導致呼吸、循環衰竭，病死率和致殘率高[3]，及時應用機械通氣可使部分患者度過危險期，為原發病的救治贏得寶貴時間。由于嬰幼兒營養狀況差，合并腦干腦炎、急性弛緩性麻痹等，導致吞咽反射、咳嗽反射及神經肌肉無力，需要較長時間的呼吸機支持，呼吸機使用時間延長，增加了呼吸機依賴及呼吸機相關性肺炎的發生率，導致撤機困難。2012-01-2013-01我院重癥監護室11例重癥手足口病合并神經系統受累患兒發生撤機困難，現分析原因如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組95例，男63例，女32例；年齡6個月～5歲；所有患兒均符合中華人民共和國衛生部制定的《手足口病診療指南(2010版)中重癥手足口病臨床診斷標準，糞便、咽拭子標本送鄭州市疾病控制中心實驗室，采用RT-PCR方法檢測病原，確定為EV71感染。根據撤機進程將患者分為撤機成功組84例，男57例，女27例；年齡9個月～5歲；撤機困難組11例，男6例，女5例；年齡6個月～4.5歲。2組年齡、性別比較差異無統計學意義。對2組的基礎疾病伴隨疾病進行比較，分析撤機困難可能原因。

1.2評價指標

1.2.1 撤機失敗的臨床征象[4]：①患兒恢復自主呼吸，頻率>25次/min，通氣量>10 L/min，心率>120次/min， FiO2<40%，PaO2<60 mmHg；②在斷開呼吸機1 h內經氣管導管吸氧濃度<40%，患者出現呼吸肌疲勞，口周發紺，經皮血氧飽和度下降等缺氧表現；③撤離呼吸機，拔出氣管導管后72 h內因病情需要再次給予氣管插管，呼吸機支持的患兒[5-6]

1.2.2撤機成功的臨床征象：停機24～48 h未出現呼吸窘迫，患者主觀舒適，心率、呼吸無明顯增加，血氣分析檢查示無酸中毒和低氧血癥。

1.3統計學方法應用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，對差異變量行多因素非條件Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1伴隨疾病與撤機相關性分析95例患兒中撤機困難者11例，男7例，女4例，年齡6月～3歲；11例患兒首次撤機均失敗，立即予重新機械通氣；9例患兒第2次撤機均成功，好轉出院；2例合并腦干腦炎、神經源性肺水腫患兒分別待機2個月、45 d放棄出院。合并神經源性肺水腫11例，腦干腦炎3例，急性弛緩性麻痹11例，氣胸2例，心肌損害42例，應激性潰瘍31例，呼吸機相關肺炎82例。見表1。

2.2伴隨疾病中撤機困難主要因素分析進入回歸方程的自變量為“神經源性肺水腫”，卡方檢驗χ2=68.106，P=0.000，故Logistic回歸方程有統計學意義。對χ2檢驗差異有統計學意義的指標行Logistic回歸分析結果顯示，神經源性肺水腫是患兒出現撤機困難的主要危險因素，其中3例腦干腦炎患兒均在其中。見表2。

3討論

EV71是1969年從加利福尼亞患有中樞神經系統疾病的嬰兒糞便標本中分離出來的病原體[7]。近3 a來我國手足口病暴發流行，危重病例死因主要是肺水腫、肺出血、心肺功能衰竭[8]。機械通氣目的是維持足夠氧合和肺泡通氣，糾正高碳酸血癥，糾正難治性低氧血癥，減少呼吸功和氧耗量。另外，可提供良好的氧輸送，降低應激，降低代謝率，促進機體器官、組織恢復歸[9]。機械通氣作為重癥手足口病合并神經系統受累患兒最重要的支持手段之一，查閱相關參考文獻，多數對呼吸機產生依賴的患兒，一般機械通氣超過兩周以上，會產生撤機困難[10]。使用呼吸機的最終目的是為了患兒早日康復出院，早日撤離呼吸機，因此如何提高該類患兒撤機的成功率，是廣大醫務人員關注的熱點[11]。本組11例合并神經源性肺水腫，其中3例腦干腦炎患兒均在其中，本研究Logistic回歸分析顯示神經源性肺水腫是重癥手足口病伴隨疾病中撤機困難主要危險因素。

機械通氣治療2周以上的患兒，有可能會對呼吸機產生強烈的依賴性[12]。機械通氣患兒呼吸肌廢用性收縮無力，呼吸肌處于靜息狀態；中樞性呼吸衰竭的患兒，因神經系統受累，機械通氣輔助呼吸時間較長，增加氣道管理困難，呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生率隨之增高，從而導致撤機困難。本組82例有呼吸機相關性肺炎，其中5例呼吸機治療2周以上。

嬰幼兒營養狀況差，加之合并腦干腦炎、急性弛緩性麻痹等，導致吞咽反射，咳嗽反射及神經肌肉無力，需要較長時間的呼吸機支持，呼吸機使用時間延長，易造成呼吸肌疲勞和衰弱，不能靠呼吸肌用力收縮來完成呼吸運動，易出現呼吸機依賴現象，本組合并腦干腦炎3例，11例急性遲緩性麻痹，均首次撤機失敗。

伴肺內疾病及長時間的危重狀態下合并其他臟器的衰竭撒機前一般比較重視肺功能的改善和評價，實際上心、肝、腎胃腸等功能是否良好也對撤機有重要的影響。循環系統功能穩定和有較好的功能儲備可維持適當的氧運輸能力，心功能不全也可影響脫機。腎功能不良勢必丟失大量的碳酸氫根，酸堿平衡難以糾正。若有應激性潰瘍和胃腸大出血，也應在潰瘍愈合、出血停止后才考慮撤機。其中撤機困難的伴隨疾病中有7例有心肌損害，9例有應激性潰瘍。

總之，重癥手足口病合并神經系統受累有其自己獨特特點，撤機受較多因素的影響，最主要是合并腦干腦炎、神經源性肺水腫對撤機影響最大，對患兒綜合評估是順利撤機的重要保證，但由于本研究樣本量較小，且為回顧性分析，有關結論還需要更多的大樣本研究進一步驗證。

4參考文獻

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(收稿2014-10-25)