STEMI患者治療的安全可行性：RAPID試驗

STEMI患者治療的安全可行性：RAPID試驗

首都醫科大學潞河教學醫院郭金成教授介紹，為了解ST段抬高型心肌梗死患者經橈動脈單根指引導管，完成左冠、右冠造影和介入治療的安全性和可行性，他們通過RAPID試驗對該術式進行了安全性和可行性探索。

經橈動脈行急診冠狀動脈造影和介入治療的傳統方法是應用造影導管完成造影后選擇指引導管進行介入治療（PCI），專為橈動脈路徑設計的單根多功能指引導管能同時完成左右冠狀動脈造影和介入治療；與傳統方法相比，具有減少操作時間、造影劑用量、導管更換以及橈動脈痙攣的發生等優點。

目前臨床已有部分措施縮短患者就診至球囊擴張（D2B）時間，但很少有指南建議對導管室開始球囊擴張的時間（C2B）進行推薦。經橈動脈介入和經股動脈介入，哪一個途徑更能改善臨床預后？經橈動脈介入途徑手術C2B時間和透視時間更長?？s短C2B時間的方法是使用單支經橈動脈導管技術，而非多支經橈動脈手術。

單支導管技術如何優化引導？郭金成教授介紹，本研究旨在評估單支經橈動脈指引導管（MAC3.5）對ST段抬高心肌梗死患者左右冠狀動脈造影和介入的安全性和可行性。入選標準為發病＜12 h，首次PCI的適宜患者群，不具備抗血小板和抗凝治療的禁忌證，冠狀動脈原發病變。排除標準為橈動脈脈搏明顯和溶栓治療患者。

MAC組納入180例，對照組180例患者，調查手術時間、透視時間、D2B時間以及6個月后心臟主要不良事件。研究發現，通過左冠脈采用MCA者失敗6例，右冠脈采用MCA失敗者1例。普通指引導管的左冠脈失敗4例，右冠脈失敗3例。冠狀動脈造影顯示，需術中更換指引導管，MCA僅1例，而對照組有8例，顯著高于MCA組。另外，以MCA作為指引導管的患者，總體手術時間更短，C2B時間顯著更短，透視時間也更短。

由此可見，單支經橈動脈指引導管（MAC3.5）對ST短抬高心肌梗死患者縮短手術時間和透視時間是可行的。未來需進一步研究確定這種策略是否能改善患者臨床預后，同時臨床醫生也應建立有效的MAC3.5學習曲線。

血管重建策略：ERACI Ⅳ研究一年隨訪結果

多支病變和無保護左主干病變患者的血管重建策略：鈷鉻合金雷帕霉素洗脫支架前瞻性、多中心、對照注冊登記研究（ERACI Ⅳ）一年隨訪結果在今年的CIT大會上發布。研究納入應用Firebird-2支架患者，對照組為ERACI Ⅲ研究人群，主要終點是評價主要心血管不良事件，包括死因、急性心肌梗死、支架內血栓以及非ST段抬高、卒中和無預期的血運重建。上述指標隨訪術后30天、6個月、12個月以及24個月。次要終點為靶病變失敗率，包括心血管死亡、急性心肌梗死，靶病變血運重建率、靶血管血運重建率，以及總體支架內血栓發生率。

研究共納入1917例患者，233例患者為多支血管病變，225例患者接受鈷鉻合金雷帕霉素洗脫支架治療。與既往研究相比，ERACI Ⅳ研究納入更多糖尿病患者，左主干病變患者更多，人均置入支架數量更多。1年隨訪發現，ERACI Ⅳ研究入組患者死亡率更低，急性心肌梗死發生率更低，總心血管事件發生率和主要心腦血管事件發生率均顯著低于既往研究。ERACIⅣ研究中無論接受CABG還是藥物洗脫支架治療患者，均呈現上述趨勢。

ERACI Ⅰ～Ⅳ研究的25年，揭示了伴或不伴糖尿病患者的主要心血管事件發生率。當然研究也有局限性，與第一代支架都并非直接比較，盡管臨床風險和造影風險較高，但該研究人群1年隨訪的主要心血管事件發生率有顯著降低。此外，與第一代支架的間接比較展示了患者用第2代支架治療具有更低的不良事件發生率、計劃外的血運重建率以及死亡率。

血管造影工具：目測版RESOLVE評分系統

中國醫學科學院阜外心血管病醫院竇克非教授展示了最新研究成果——冠脈分叉病變介入治療中分支閉塞風險預測（基于目測估計的）血管造影工具：目測版RESOLVE評分系統。

冠心病風險預測模型多種多樣，包括針對多支病變的SYNTAX SCORE、臨床評估冠心病ACS患者預后的GRACE評分等。目測版RESOLVE評分系統是國家心血管病中心阜外醫院和哥倫比亞大學醫學中心合作研究的最新成果，是基于阜外醫院單中心數據庫建立的評分系統，用于冠脈分叉病變介入治療中分支閉塞風險預測。該系統已在阜外醫院驗證數據集中證明其有效性，還需通過不同數據集進一步驗證。RESOLVE評分系統能否在臨床應用中減少分支閉塞的發生，繼續開展相關的前瞻性研究及能否通過術者目測病變特點，替代評分系統中的QCA計算結果，仍是有待解決的問題。

生物可吸收支架臨床評價：NeoVas首次人體研究

中國工程院院士、沈陽軍區總醫院副院長兼全軍心血管病研究所所長韓雅玲教授在本次CIT會上報告了NeoVas支架的首次人體研究結果。

生物可吸收支架作為我國介入發展歷程的又一個里程碑，已經日益被廣大臨床醫生所矚目。她指出，藥物洗脫可吸收支架是未來發展方向。此項研究以及其他相關試驗是我國心血管研究的前沿代表，但目前值得關注和需要進一步研究的問題包括：可吸收支架的輻射張力持續時間、藥物釋放動力學、藥物洗脫多聚物降解動力學，以及支架釋放后內皮化速度和炎癥對損傷的反應等。目前多種生物可吸收支架都已進入研發和臨床研究階段。

心房顫動的卒中、出血及風險評分

北京安貞醫院心內科主任馬長生教授指出，血栓性栓塞是心房顫動致殘、致死的主要原因。雖然非瓣膜性房顫患者的缺血性卒中風險年發生率不超過5%，但由于其發生部位的特殊性，使其對健康的影響比較嚴重，因此，必須重視對卒中高?；颊叩募霸缱R別和干預。

遺憾的是，臨床上多數心血管病醫生以及神經科醫生并未常規對此類患者進行缺血性卒中風險評分，更遑論根據其結果指導臨床抗凝治療。

拋開分級診療實施不到位和患者依從性差的現實，心臟?？漆t生缺乏相關知識和對缺血性卒中不夠重視是導致此種現象的主要原因。這不僅給患者帶來潛在的損害，也埋下了臨床診療糾紛的隱患，希望引起相關臨床醫生的重視。

目前臨床在用的房顫患者卒中危險分層手段包括CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分。兩種評分方法得分為0者都被認為發生缺血性卒中風險低而無需服用抗凝劑，只需服用阿司匹林即可。然而，較早應用的CHADS2評分包括充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、既往卒中或TIA等危險因素。其最大的不足是，女性、心血管疾病及年齡在65～74歲的人群等危險因素未被考慮在內，因此，CHADS2評分0分并非真正的低危。

事實上，有研究表明CHADS2評分0分者，年卒中發生率仍然可達到3%。自2010年ESC房顫診療指南中提出采用CHA2DS2-VASc評分進行卒中風險評估以來，迅速得到廣泛應用。相較于CHADS2評分，CHA2DS2-VASc評分最主要的改進就是加強了高齡、血管疾病以及性別等高危因素的權重，將房顫患者年齡≥75歲由1分改為了2分，細化和增加了血管疾病、年齡65～74歲、女性三個危險因素。

2012年ESC指南指出：CHA2DS2-VASc評分≥1分的患者，即應選擇華法林或新型口服抗凝藥抗凝（NOAC）。與CHADS2評分相比，CHA2DS2VASC評分有利于更加準確地甄別真正的卒中低?；颊撸瑥亩苊鉂撛诘闹懈呶Ｗ渲谢颊弑籆HADS2評分誤判為不需要抗凝的人群。

另一方面，抗凝治療必然會增加出血風險。2010年ESC房顫治療指南首次提出了出血風險評估系統HAS-BLED評分，包括高血壓（收縮壓＞160mm Hg）、異常的腎/肝功、卒中、出血病史或出血傾向（如貧血）、易變的凝血功能檢驗指標INR、年齡（＞65歲）、藥物/酗酒（抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥物）。其中每個因素1分，每項最大不超過2分。除HAS-BLED評分外，目前還有HEMORR2HAGES評分和ATRIA評分，但一般認為后兩者預測價值均不及HAS-BLED評分。

栓塞和出血具有很多相同的危險因素，比如年齡、高血壓、卒中史等。臨床醫生面臨的實際問題是，針對每一個具體的患者，如何在栓塞和出血兩種評分之間進行權衡取舍？必須明確的是，房顫患者，預防因此引起的缺血性卒中是第一位的，在決定進行抗凝之后才需要進行出血風險評分。即使HAS-BLED評分≥3分的房顫患者，雖然具有高危出血風險，需要加強監測，但絕非抗凝治療的禁忌證。Friberg 等通過對182 678例房顫患者進行分析后認為：對于CHA2DS2-VASc≥2的患者，無論出血風險如何，使用口服抗凝藥物（OAC）抗凝均可獲益。

在抗凝藥物的選擇方面，與經典的維生素K拮抗劑華法林相比，達比加群酯等新型口服抗凝劑（NOAC）可固定劑量使用，且無須監測抗凝活性，與藥物、食物相互作用也明顯較少，為房顫患者血栓栓塞并發癥的預防提供了新的選擇。此外，大規模臨床試驗的數據顯示NOAC出血風險也相對較低，具有良好的安全性。

總之，房顫的抗凝治療目前在我國尚未得到應有的重視。建議醫生在臨床工作中應該養成對每個房顫患者進行卒中風險評分的習慣，并且根據評分來指導治療。只有在判定需要抗凝的前提下，才需要進行出血風險評估并權衡卒中及抗凝出血風險，以指導個體化抗凝決策。值得指出的是，CHA2DS2-VASc評分在我國房顫抗凝的應用效果是否更優于CHADS2評分，HAS-BLED評分在我國房顫患者中的預測價值，也有必要經受驗證。

最新臨床試驗—DRAGON研究

在本次CIT會議上，最新臨床試驗—DRAGON研究的主要研究者之一、北京大學第一醫院心臟中心主任霍勇教授介紹，研究設計的出發點在于推測經橈動脈與經股動脈兩種途徑的最主要差別可能就在于安全性終點，經橈動脈可能會減少出血以及急性期和圍術期出血相關不良反應，進而帶來中遠期獲益。DRAGON研究旨在評估經橈動脈和經股動脈途徑冠狀動脈血管成形術的安全性和療效，本次CIT2015上報告的是該項研究的7天隨訪結果。

該項研究的主要終點為隨訪12個月時無主要心腦血管事件的患者比例（MACCE free rate），主要的次要終點為7天時無嚴重出血并發癥的比例。研究共納入30個中心經橈動脈介入途徑患者1212例，經股動脈介入途徑527例，兩組患者的極限特征、病變特征均無顯著差異。經橈動脈和經股動脈介入途徑的手術成功率分別為99.6%和98.9%，手術并發癥發生率分別為1.5%和2.1%，操作時間分別為57.56 min和60.18 min。

研究結果顯示，經橈動脈介入途徑和經股動脈介入途徑患者7天無嚴重出血的比例無顯著差異，分別為99.8%和99.2%（P=0.0726）。經橈動脈介入途徑，患者7天無微出血的比例（99.5% vs 97.9% ）和無總出血的比例（99.5% vs 97.9%，P=0.0016）均高于經股動脈介入途徑患者，臨床成功率也更高（96.5% vs 94.1%，P=0.0248）。

霍勇教授指出，從術后7天的結果來看，與經股動脈介入途徑相比，經橈動脈介入途徑的患者嚴重出血事件發生率較少（但差異未達到統計學意義）；微出血和總出血發生率較低，臨床成功率更高；主要不良心腦血管事件發生率較低。他認為，該研究仍有待進一步的隨訪觀察，但該研究的價值在于為目前出血并發癥較多的急性心肌梗死患者手術入路的選擇提供證據。