膽囊管結石的腹腔鏡治療體會

趙業民 陳增銀 史光軍

膽囊管結石的腹腔鏡治療體會

趙業民 陳增銀 史光軍

目的探討腹腔鏡下治療膽囊管結石的效果。方法回顧性分析76例膽囊管結石患者的臨床資料和手術過程。結果76例患者中62例成功實施腹腔鏡膽囊切除術。術中出血量15～150 ml, 平均術中出血量55 ml。術后出現膽汁滲漏2例, 1例為膽囊床滲漏, 72 h拔管, 1例膽漏持續4周, 4周后造影未見膽道系統顯影, 拔除引流管治愈。其余患者術后無嚴重并發癥及死亡。術后隨訪12 個月, 未發現膽管狹窄及殘余結石。結論腹腔鏡處理膽囊管結石是安全可行的。膽囊切除中謹慎處理膽囊管防止結石遺漏, 靈活運用腹腔鏡技術是手術成功的關鍵, 值得臨床推廣應用。

腹腔鏡；膽囊切除術；膽囊管結石

膽囊管結石在臨床上并不少見。自從1987年Mouret實施首例腹腔鏡膽囊切除術以來, 腹腔鏡膽囊切除術已成為治療良性膽囊疾患的金標準［1］。但是由于膽囊管結石大多數合并較嚴重膽囊炎, 加之膽道系統變異較多, 微創膽囊切除術容易造成膽囊管殘留過長﹑甚至膽囊管結石殘留等［2］。本院2009～2013年采用腹腔鏡方法治療膽囊管結石62例, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年1月～2013年12月收治的膽囊管結石患者76例, 其中男34例, 女42例。年齡23～78歲,平均年齡45歲。

1.2 診斷方法 除病史及查體外, 所有患者均行薄層CT掃描明確診斷, 必要時進行磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查, 明確結石部位﹑膽囊管走形及其與肝總管及膽總管關系。

1.3 治療方法 所有患者采用靜吸復合全身麻醉, 取反屈氏臥位, 建立氣腹后置入腔鏡探查, 對于體型肥胖, 三角區粘連嚴重, 膽囊張力大及術前可疑解剖變異者采用“四孔法”,其余采用常規“三孔法”。分離粘連后, 張力大者先行膽囊減壓。精細解剖膽囊三角, 將膽囊動脈﹑膽囊管“骨骼化”,解剖至三管匯合處。對于膽囊管較粗者, 采用擠壓﹑推送方法盡量將膽囊管結石推至膽囊內, 使用hem-o-lock夾閉膽囊管。對于結石嵌頓無法推動者, 則將嵌頓近端膽囊管充分解剖, 距匯合部0.5 cm處施夾, 對于結石靠近三管匯合處者,靠近膽囊將膽囊管夾閉后, 剪開膽囊管, 使用開放法將結石取出, 然后用可吸收縫線以連續縫合法縫閉膽囊管。對于三角處呈胼胝體樣改變而分離困難者, 及時中轉開腹。術后常規留置腹腔引流管。

2 結果

76例患者中62例成功實施腹腔鏡膽囊切除術, 14例中轉開腹。手術時間35～120 min, 平均手術時間65 min。術中出血量15～150 ml, 平均術中出血量55 ml。術后出現膽汁滲漏2例, 1例為膽囊床滲漏, 72 h拔管, 1例膽漏持續4周,引流量70～110 ml/d, 4周后引流量減少至10 ml, 造影顯示未見膽道系統顯影, 拔除引流管治愈。其余患者術后無嚴重并發癥及死亡。術后隨訪12 個月, 均無明顯異常。

3 討論

膽囊管結石臨床并不少見, 其容易并發膽囊急性炎癥,反復發作又會導致膽囊萎縮。少數或可合并存在Mirizzi綜合征。這些因素使得膽囊三角解剖不清, 如操作不仔細可能容易導致肝總管或膽總管損傷等各種相關并發癥。因此, 對于此類患者, 應該嚴格做好術前評估, 合理選擇手術時機,個性化制定手術方案, 精準進行術中操作, 及時把握中轉開腹時機。

3.1 術前評估 膽囊管結石嵌頓幾率較高, 膽囊三角粘連較重, 與常規腹腔鏡膽囊切除術相比, 其手術難度更大, 術前對患者資料的綜合評估更加重要。①根據患者病史及查體, 除常規性檢測項目外, 根據患者彩超情況選擇薄層CT或MRCP檢查, 一方面術前即可明確膽囊管結石的部位﹑膽囊管走形﹑三管位置關系, 另一方面可明確膽總管內有無微小結石, 防止漏診。②根據患者的癥狀及體征﹑白細胞高低﹑影像學提示膽囊大小及膽囊壁厚度評價膽囊炎癥的嚴重程度。③對于高齡患者, 認真評估心肺功能儲備情況, 必要時選擇心臟彩超及肺功能檢查, 請麻醉科協助評價, 以避免出現因氣腹壓力﹑CO2吸收導致的相關并發癥, 提高手術的安全性。

3.2 手術時機 大多數膽囊管結石都合并膽囊的急性炎癥,從而導致膽囊張力增大, 膽囊三角水腫﹑質脆或者反復發作者可能成為“胼胝體”, 使手術難度增大。目前許多觀點認為急性膽囊炎手術時機為發病72 h內最佳［3］。如果患者為初次伴發急性膽囊炎, 可行消炎治療3～4 d, 術前1 d應用地塞米松10 mg。一方面可以控制體內炎癥反應, 另一方面可減輕膽囊及三角區的水腫程度, 利于手術操作。

3.3 手術技巧

3.3.1 急性膽囊炎時膽囊減壓 膽囊管結石合并急性膽囊炎時, 膽囊張力一般較大, 膽囊壁水腫增厚, 腔鏡下難以有力抓持, 且腫大的膽囊可能會造成膽囊三角暴露不佳, 影響操作。對于此種病例, 一般選擇膽囊減壓。膽汁稀薄者, 可在吸引器頭端套入空針針頭, 直接進行穿刺。對于膽汁稠厚者, 可在膽囊底部8字縫合后切開減壓。減壓后即可解剖膽囊三角。

3.3.2 萎縮性膽囊炎 膽囊明顯萎縮時, 膽囊三角一般不易辨認﹑分離, 強行分離可能導致誤傷三管。此時可選擇從膽囊底部開始剝離膽囊, 將膽囊完全自肝膽囊床剝離后, 輕輕牽拉哈氏囊, 即可將原膽囊三角擴大, 此時再沿膽囊管周圍仔細小心分離, 直至越過膽囊管結石, 這樣可以明顯增加手術安全性。3例患者采用逆切方法, 效果良好。

3.3.3 膽囊管的處理 膽囊管結石手術處理的難點顯然在膽囊管。既要保證膽囊管結石完全“切除”或“取出”, 又要確保肝總管(有時為右肝管)﹑膽總管不受損傷。有報道認為用吸引器刮吸法可清晰﹑安全顯露膽囊管［4］。作者的經驗是：①術前認真讀片, 明確膽囊管結石的部位﹑大小﹑與三管匯合處的距離, 做到分離有數, 有的放矢。如此則全程分離暴露膽囊管的必要性不大, 只需解剖至膽囊管結石近端即可。②如結石距離三管匯合處較近, 則可將膽囊管暴露后, 以分離前自膽囊管近端輕輕擠壓, 盡量將結石擠入哈氏囊, 注意此時操作應輕柔, 否則可能將膽囊管夾破, 造成被動。如結石嵌頓結實, 難以擠壓, 則可在結石遠端膽囊管做縱行切口, 或者將結石夾碎, 再向上擠壓, 成功率較高。當然,對于此類患者, 應使用紗布仔細蘸拭, 檢查有無膽囊管膽漏,可疑者應放置腹腔引流。有1例患者術中即發現膽囊管夾破,發現輕微膽漏, 留置腹腔引流4周治愈。③為防止殘余結石,作者根據膽囊管殘端流出黃色清亮膽汁為標準, 選擇性采用膽道造影。有結石殘渣存留者用水沖洗干凈即可。

3.4 正確把握中轉開腹時機 雖然目前腹腔鏡技術已經可以完成較為復雜膽囊切除術, 但某些膽囊管結石導致膽囊三角炎性增生﹑粘連, 嚴重者呈“胼胝體”改變, 或膽囊嚴重萎縮,或出現Mirizzi 綜合征, 因此, 手術難度大, 術中易發生鏡下無法處理的出血﹑膽道損傷等。尤其在無法明確膽囊管﹑肝總管和膽總管的關系時, 應及時中轉開腹手術, 不能盲目追求低中轉率［5］, 對于中轉開腹指征把握較寬, 主要為確保患者安全性。當然, 此類患者術前即應告知患者家屬中轉開腹的必要性, 做好溝通工作, 確保手術順利實施。

綜上所述, 腹腔鏡處理膽囊管結石是安全可行的, 膽囊切除中謹慎處理膽囊管防止結石遺漏, 靈活運用腹腔鏡技術是手術成功的關鍵, 值得臨床推廣應用。

［1］吳在德, 吳肇漢. 外科學.第7 版. 北京: 人民衛生出版社, 2010: 547-551.

［2］Mahmud S, Hamza Y, Nassar AH. The significance of cystic duct stones encountered during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc, 2001, 15(5):460-462.

［3］邵天松, 伍冀湘, 梁杰雄, 等.急性膽囊炎的腹腔鏡手術治療體會( 附212 例報告) . 中國微創外科雜志, 2010, 10(9):821-823.

［4］陳立新, 歐陽志. 腹腔鏡刮吸法與電切法解剖膽囊三角的對比分析. 中外醫學研究, 2011, 9(16):7-8.

［5］郝民強, 李明宏, 周松陽.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的原因及對策. 安徽醫藥, 2009, 13(7):790-791.

Treatment experience by laparoscope for cystic duct calculi

ZHAO Ye-min, CHEN Zeng-yin, SHI Guangjun. Department of Hepatobiliary Surgery, Qingdao City Chengyang District People’s Hospital, Qingdao 266000, China

ObjectiveTo investigate effect of laparoscopic treatment for cystic duct calculi.MethodsClinical data of surgical process of 76 patients with cystic duct calculi were retrospectively analyzed.ResultsAll the 62 cases among 76 patients received successful LC. Their intraoperative bleeding volume was 15～150 ml, with the average volume as 55 ml. There were 2 cases with postoperative bile leakage, and 1 case with gallbladder bed leak. They received extubation in 72 h, and 1 case had bile leakage for 4 weeks. Radiography after 4 weeks showed no biliary imaging in this case, which was cured after extubation of drainage tube. There were no severe adverse reactions or death in the other cases. Follow-up lasted for 12 months after operation, and that showed no bile duct stricture or retained calculi.ConclusionLaparoscope is feasible and safe in treatment of cystic duct calculi. Detailed management of cystic duct to prevent calculi leakage and flexible implement of laparoscope are the keys to successful operation. This method is worthy of clinical promotion and application.

Laparoscope; Cholecystectomy; Cystic duct calculi

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.22.007

2015-07-17］

266000 青島市城陽人民醫院肝膽外科(趙業民陳增銀)；青島市市立醫院肝膽外科(史光軍)