腎移植術后肺部感染的臨床分析

王春娜 逯學梅

腎移植術后肺部感染的臨床分析

王春娜 逯學梅

目的分析腎移植術后肺部感染的臨床特點。方法對21例腎移植術后并發肺部感染患者的臨床資料進行回顧性分析。結果21例腎移植術后肺部感染患者中, 18例肺部感染患者發生在6個月以內。其中細菌感染10例, 肺部真菌感染5例, 巨細胞病毒(CMV)感染4例。經過治療18例患者治愈出院, 2例無效轉院, 1例死亡, 為細菌合并真菌感染的混合感染。結論腎移植術后合并肺部感染病情復雜進展迅速, 死亡率較高, 應正確選擇抗菌藥物并及早應用治療。

腎移植術；術后；肺部感染

腎移植術是目前治療晚期腎功能不全的重要手段。本院2011年3月～2014年5月共收治腎移植術后并發肺部感染的患者21例, 現將結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月～2014年5月收治的21例腎移植術后并發肺部感染患者, 其中患者中男16例, 女5例, 男：女：3.2：1。年齡31～65歲, 平均年齡(44±12)歲,均為首次腎移植患者。術后免疫抑制方案：14例患者術后使用環孢素A(CsA)+麥考酚酸酯(MMF)+強的松(Pred), 5例患者術后使用他克莫司(FK506)+麥考酚酸酯(MMF)+強的松(Pred), 另外2例患者術后使用環孢素A(CsA)+硫唑嘌呤(Aza) +強的松(Pred)。

1.2 病原學檢查 肺部感染診斷明確后, 還應找出病原學依據。所有患者均反復做咽試子﹑痰﹑血細菌及真菌的涂片和培養, 并且做藥敏分析。部分患者作巨細胞病毒抗體/ DNA﹑支原體抗體﹑血結核抗體檢測, 血沉﹑PPD﹑結核斑點試驗, 必要時行電子支氣管鏡肺泡灌洗作病原學檢查。

1.3 治療措施

1.3.1 免疫抑制劑的調整 腎移植術后的肺部感染是由于免疫功能低下造成的, 故密切觀察患者病情及監測血藥濃度,適當調整免疫抑制劑及強的松等藥物劑量, 以使患者從免疫功能嚴重受損中逐漸恢復是至關重要的。對重癥感染患者(如出現敗血癥﹑急性呼吸窘迫綜合征等)應暫停所有免疫抑制劑的使用, 同時密切觀察患者有無排異反應。

1.3.2 抗感染治療 腎移植術后的肺部感染進展迅速, 故在早期病原體尚未明確時, 可根據臨床表現及X線表現經驗性選用廣譜﹑全面覆蓋致病菌的藥物, 多選用第三代頭孢菌素或碳青酶烯類抗菌藥物, 必要時可以聯合使用喹諾酮類﹑氨基糖苷類或萬古霉素。然后密切觀察患者體溫﹑肺部體征及X線變化做出評價, 若有效則維持原治療方案, 無效則根據藥敏結果進行病原體特異性治療。對于真菌感染可選用氟康唑﹑兩性霉素B或伊曲康唑治療。腎移植術后并發的肺部病毒感染主要為巨細胞病毒, 選用更昔洛韋靜脈滴注。結核菌感染可予異煙肼﹑利福平﹑乙胺丁醇和吡嗪酰胺聯合口服抗癆［1,2］。

1.3.3 全身支持治療 腎移植術后并發肺部感染患者機體處于高分解代謝狀態, 應及時糾正電解質紊亂﹑保持酸堿平衡, 加強營養支持, 可靜脈滴注脂肪乳及白蛋白。并根據情況使用丙種球蛋白增強體液免疫。

1.3.4 呼吸支持治療 患者入院后根據血氣分析給予鼻導管或面罩吸氧, 密切監測血氧飽和度, 若低氧血癥難以糾正則盡早給予無創機械通氣, 血氧飽和度(SaO2)仍＜90%時或不穩定時建議氣管插管或切開行機械輔助通氣治療。

2 結果

2.1 感染發生時間 發生肺部感染的時間均為腎移植術后2～8個月, 中位3個月, 感染發生在術后1個月內1例, 占4.8%, 1～6個月內17例, 占81.0%, 6個月后3例, 占14.3%。

2.2 臨床表現 大部分患者均有不同程度發熱﹑咳嗽或氣短癥狀。18例患者發熱, 占85.7%, 其中低﹑中度發熱者8例, 39℃以上高熱者10例；14例(66.7%)患者出現咳嗽﹑咳痰；12例(57.1%)患者訴不同程度的氣促及呼吸困難。肺部體征：僅11例患者可聞及肺部啰音, 占52.4%, 6例(28.6%)患者肺部呼吸音弱；肺部呼吸音正常者4例(19.0%)。影像學檢查：所有患者均做胸部X片或CT檢查, 不同病原體肺炎大多缺乏特征性的CT表現, 故診斷要結合臨床及病原學檢測。在本組中13例(61.9%)表現為雙肺小片或大斑片狀陰影, 多為細菌或真菌感染。5例(23.8%)提示雙肺間質性改變, 呈磨玻璃狀或網狀陰影, 其中3例為巨細胞, 2例為支原體感染。其他表現為散在小結節﹑小片狀或條狀不規則影。有1例(4.8%)早期X光片﹑CT檢查無明顯異常, 約1周后進展為雙肺彌漫間質性改變, 為巨細胞病毒感染, 應值得注意。

2.3 病原學 腎移植術后的肺部感染多為混合性感染, 且以G-桿菌為主。在本組病例中主要為細菌感染10例(47.6%),其次為真菌感染5例(23.8%), 巨細胞病毒感染4例(19.0%),支原體和結核各1例(4.8%)。21例中12例(57.1%)患者為混合感染。9例細菌感染病原體中主要致病菌為銅綠假單胞菌3例(33.3%), 其次是肺炎克雷伯桿菌2例(22.2%), 流感嗜血桿菌和鮑曼不動桿菌也均為1例(11.1%)；球菌感染較為少見, 金黃色葡萄球菌﹑表皮葡萄球菌各1例。

2.4 轉歸 經綜合治療本組中18例(85.7%)患者治愈, 2例(9.5%)無效轉院, 1例死亡, 為細菌合并真菌感染的混合感染,死亡原因為急性呼吸窘迫綜合征﹑多臟器功能不全。

3 討論

腎移植術后, 患者由于長期且大劑量使用糖皮質激素以及免疫抑制劑, 導致機體的免疫力降低, 極易發生各種病原體的感染。一些臨床研究表明, 腎移植術后患者的感染發生率為13%～70%, 首要的感染發生部位是肺部, 其發生率約為8%～16%。腎移植術后患者的肺部感染多發生在6個月以內,此次研究也發現85.7%的患者感染發生在移植術后6個月內。感染多發生在6個月以內, 主要是由于新移植的腎尚處于不穩定階段, 為避免出現急性排異反應, 保證移植腎功能正常,大劑量的激素以及免疫抑制劑的使用﹑機體免疫力明顯降低,導致感染的發生率升高。腎移植6個月后, 隨著抗排異藥物劑量的調整﹑優化﹑減少, 對機體免疫系統功能的抑制逐漸減輕, 使得機體免疫力得到一定程度的恢復和提高, 感染幾率降低。

腎移植術后患者并發肺部感染時, 常起病隱匿, 最常見的早期癥狀是發熱﹑咳嗽﹑咳痰以及氣短。細菌性感染的臨床表現多為高熱﹑咳膿痰, 化驗血常規白細胞升高, 痰細菌培養多呈陽性結果, 胸片常出現雙肺斑片滲出影。真菌感染的患者臨床癥狀常有高熱﹑寒戰﹑咳痰﹑呼吸急促﹑喘息﹑胸悶等, 檢查血氣分析提示不同程度的低氧血癥, 胸片常表現為絮狀﹑棉花團狀陰影。CMV感染者發熱﹑干咳﹑呼吸急促﹑喘憋, 是其主要的臨床表現, 化驗血白細胞常減少, 但當合并細菌和(或)真菌感染時血中白細胞可升高, 其血氣分析低氧程度較重, 痰﹑血PCR檢測CMV-DNA, CMV抗體均呈陽性, 胸片多表現為肺間質性改變［3-5］。

腎移植術后并發肺部感染時主要為革蘭陰性桿菌和條件致病菌。本文資料顯示居于感染首位的病原體是細菌, 其中居第一﹑二位的分別是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌分,與文獻報道較為相符。病原體中第二位的是真菌, 本組患者主要為白色念珠菌及曲霉菌, 與文獻報道一致。病毒感染主要為巨細胞病毒感染, 這可能與研究人群及病毒的檢測方法有關。

治療方案的選擇：對肺部感染的診斷﹑治療宜早不宜遲,當感染的病原體明確時應根據藥敏試驗結果選擇有針對性抗生素；早期無藥敏試驗結果時可依據臨床表現以及胸部影像學的檢查, 給予經驗性治療, 即選用廣譜﹑有效﹑全面覆蓋的抗細菌或真菌藥物；對重癥感染患者在早期應聯合使用抗細菌﹑病毒﹑真菌藥物。如果治療效果欠佳, 特別應注意混合感染和特殊類型的感染, 及時換藥或聯合其他藥物治療；治療有效后及時降階梯治療, 避免菌群失調和二重感染的發生。在腎移植術后肺部感染的治療中, 免疫抑制劑的調整至關重要, 既要有效的保護移植腎的功能, 又不能使患者的機體免疫狀態極度低下。因此在臨床上應加強腎移植術后免疫抑制藥物濃度的檢測, 隨時調整免疫抑制劑的用法和用量。此外, 全身支持治療包括糾正水電解質紊亂﹑維持酸堿平衡及充分的營養, 保持充足的熱量供給。氧飽和度進行性下降是病情危重的重要表現, 應警惕急性呼吸窘迫綜合征, 盡早進行無創輔助通氣, 必要時行氣管插管或切開有創機械通氣。

總之, 肺部感染是腎移植患者最主要的感染部位, 其起病隱匿﹑病情復雜且進展迅速, 常累及全身多個器官系統,病死率高, 應盡早給予及時﹑有效的綜合治療。

［1］徐延昭, 鄭凱, 譚建民, 等.腎移植中生物免疫制劑應用與肺部感染的關系 .中華泌尿外科雜志, 2007, 28(2):95-97.

［2］喬良偉, 曲青山, 苗書齋. 腎移植術后肺部感染的原因與特征分析. 中華醫院感染學雜志, 2013, 23(14):3406-3408.

［3］陳佳寧, 蔣萍, 鄭洪.腎移植患者肺部浸潤的病原學分析及支氣管鏡應用價值.中華醫院感染學雜志, 2013, 23(1):50-53.

［4］瞿亞紅, 宋文慧, 周程程, 等.腎移植術后肺感染的病原菌分布及耐藥性分析.中國衛生檢驗雜志, 2012, 22(4):903-906.

［5］高宏君.腎移植術后感染的免疫監測.器官移植, 2013, 4(1): 52-55.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.22.120

2015-07-23］

014010 內蒙古包頭醫學院第一附屬醫院呼吸內科