低鉀血癥誤診為腦炎1例

許文杰 王琦偉 吳曉華

低鉀血癥誤診為腦炎1例

許文杰 王琦偉 吳曉華

低鉀血癥；誤診；腦炎

低鉀血癥是指血清鉀濃度＜3.5 mmol/L, 臨床上分為缺鉀性低鉀血癥﹑轉移性低鉀血癥和稀釋性低鉀血癥。但臨床上低鉀血癥伴發精神障礙還算罕見, 且以精神癥狀為首發癥狀,現報告1例。

1 臨床資料

患者, 男, 31歲, 因“胡言亂語半天”入院。患者于2014年11月7日2:00左右無明顯誘因下突發胡言亂語, 問之無對答, 當時無惡心嘔吐, 無頭暈頭痛, 無肢體活動不利,無言語欠清, 無二便失禁, 無暈厥, 無口吐白沫﹑牙關緊閉,無四肢抽搐等癥狀, 休息后無好轉。3:45由朋友送至本院急診就診, 查頭顱CT未見明顯異常。查血常規：白細胞計數10.29×109/L, 中性粒細胞75.1%﹑C反應蛋白11.67 mg/L。肝功能﹑腎功能正常。心電圖：竇性心律, 正常心電圖。6:30患者于急診室再次出現煩躁, 胡言亂語, 答非所問, 行為異常, 易激惹。發病以來, 患者神志清, 精神軟, 無發熱, 無近期體重明顯變化。追問病史, 患者于發病前1周有上呼吸道感染病史, 飲食欠佳, 一直未愈。既往否認高血壓病﹑糖尿病病史, 無手術外傷史, 無傳染性疾病史﹑無藥食過敏史﹑無煙酒史﹑無冶游史﹑無家族遺傳病病史﹑無類似發作史。入院查體時患者神志清晰, 口齒清, 對答切題。雙側瞳孔等大等圓, 直徑0.30 cm, 對光反射靈敏。示齒雙側鼻唇溝對稱,伸舌居中。頸軟, 雙肺呼吸音清, 未聞及干濕啰音。心率90次/min, 律齊。四肢肌張力略減低。四肢肢體肌力4級。雙側巴氏征陰性。入院后予以腰椎穿刺, 示腦脊液生化﹑常規均陰性。查肌電圖：雙側正中神經﹑尺神經傳導速度于正常范圍內, 雙上肢所檢肌肉肌電圖未見明顯異常。頭顱MRI：腦部MRI未見明顯異常。雙側腎上腺CT增強：未見明顯異常。電解質示鉀：2.6 mmol/L, 予以靜脈10%氯化鉀10 ml及口服補鉀氯化鉀緩釋片1000 mg, 2次/d, 口服治療后, 患者出院時鉀濃度為5.0 mmol/L, 出院診斷：低鉀血癥伴發精神障礙。患者肢體肌力及肌張力恢復正常, 精神癥狀也隨之消失, 1周后病情好轉出院。

2 討論

2.1 病因及臨床表現 鉀離子為機體最重要的陽離子之一,它對于細胞的容量調節﹑ 酸堿平衡﹑ 生長發育和其他許多代謝如蛋白質合成﹑葡萄糖﹑氨基酸代謝﹑三磷酸腺苷的生成等都密切相關［1］。一般血清鉀濃度＜3.5 mmol/L時稱為低鉀血癥［2］。低鉀血癥主要形成原因有：①鉀攝入不足﹑多見于長期禁食或少食﹑鉀鹽攝入不足, 本例患者在上呼吸道感染期間, 有飲食減少的情況下, 血清鉀為2.6 mmol/L, 伴有四肢肢體肌力下降, 肌張力減低等神經肌肉癥狀, 補鉀治療后患者癥情改善, 當屬缺鉀性低鉀血癥；②鉀排出過多, 多見于大量嘔吐﹑腹瀉患者；使用某些藥物使經腎排出鉀過多患者；在高溫環境下勞作以致經皮膚丟失較多；③鉀從細胞外轉入細胞內增加, 造成低血鉀, 從而影響神經﹑肌肉﹑消化道﹑心血管﹑中樞神經﹑泌尿﹑代謝等幾方面的功能, 并出現不同的癥候群［3］, 多見于長期應用速尿等利尿藥致鉀排出過量而引起［4］。④其他。諸如一些低鉀性周期性麻痹﹑堿中毒﹑過量胰島素﹑鋇中毒等都是低鉀血癥原因。由于低鉀的程度不同, 表現亦不相同。腦炎的首發癥狀也通常以意識障礙及肌力弛緩性癱瘓為主要癥狀, 而本例患者以中樞神經系統癥狀為首發突出表現, 易被誤診。

2.2 誤診原因 ①由于醫生問診不詳細。患者在急診及入院后, 醫生均未仔細著重詢問患者飲食情況, 患者在發病前1周有上呼吸道感染史, 飲食一直欠佳, 只注重詢問可能引起患者胡言亂語的一些誘因。②由于醫生經驗不足, 有先入為主的觀念。由于臨床缺鉀表現多以神經﹑肌肉功能障礙為主, 該患者表現并未十分明顯, 而以精神癥狀為首發癥狀,同時患者有上呼吸道感染史, 故醫生先入為主認為患者精神癥狀是由腦炎引起, 并未全面考慮可能引起的胡言亂語的因素。殊不知, 缺鉀臨床表現不僅與血清鉀濃度有關, 主要還與形成低血鉀的速度密切相關［5］。本例患者并未以軀體癥狀和神經肌肉癥狀為突出表現, 而是以精神癥狀即胡言亂語為首發癥狀, 說明低鉀血癥伴發精神障礙跟其他軀體疾病伴發的精神障礙一樣, 其原發病也容易被掩蓋［6］, 易被誤診為諸如中樞神經系統疾病, 并且其缺鉀越多越快或同時伴有鈣﹑鈉濃度增加, 則癥狀更明顯, 低鉀血癥常與原發病癥狀相混雜, 易延誤診斷, 應加以重視［7］, 在以后的就診中, 更應全面問診, 不可遺漏一些看似普通但事關診斷的重要信息。

2.3 教訓及體會 由此病例可看出, 醫生不可忽視患者由于飲食不良引起的電解質紊亂, 只是在問診方面有欠全面,查閱文獻可知, 臨床上還是有少數電解質紊亂或由于微量元素缺乏引起的中樞神經方面改變而被誤診為精神病的, 平素臨床更應多閱讀方方面面的文獻, 此案例患者最后雖然痊愈出院, 但若醫生能在第一時間認真詢問病史及患者飲食情況,以便積極補鉀治療, 患者可能痊愈時間更短, 且可少遭受心理方面對腦炎的恐懼及擔憂。因此臨床一線醫生一定要詳細全面詢問病史, 并作認真分析, 且不可簡單地先入為主就進行診斷, 不能因為前一位醫生的診斷而左右自己的診斷, 同時個人也需在業余時間拓寬醫學的全方位知識面, 及時全面地進行相關實驗室檢查, 以防誤診。

該病例從臨床表現及實驗室檢查看來, 低鉀血癥診斷明確, 結合后期的治療, 患者癥情緩解, 與診斷符合, 該病例診斷困難在起先易與神經內科的中樞感染系統疾病相混淆, 主要原因在于這兩類疾病有彼此類似交叉的臨床表現, 即意識障礙, 且意識障礙更易被認為是中樞感染系統疾病的首要癥狀, 加之前驅有上呼吸道感染病史, 更易使醫生有先入為主的觀念, 因此該病例的誤診提醒一線醫生, 在將來診斷疾病時要審慎甚微, 全面仔細詢問病史, 包括飲食方面不可疏漏,這些微小的細節都可是打開疾病的金鑰匙。醫生應學會分析病情變化, 患者從急診到入院, 患者對答切題, 如若真是中樞性感染性疾病, 意識障礙不會在短時間內就好轉。平素的業務知識的充實也是必不可少的, 積極充實自我的知識武裝,才能胸有成竹地應對各種疾病。

［1］陳灝珠.實用內科學. 第11 版.北京:人民衛生出版社, 2001: 916.

［2］林善錟. 實用內科學. 第11版. 北京:人民衛生出版社, 2001: 916-919.

［3］鐘學禮, 諸駿仁. 實用內科學. 第8 版. 北京：人民衛生出版社, 1988:588-591.

［4］葉任高.內科學.第6版.北京:人民衛生出版社, 2004:787-814.

［5］沈漁鄴.精神病學.第4版.北京:人民衛生出版社, 2001: 340-341.

［6］郝偉.精神病學.第4版.北京:人民衛生出版社, 2002:43-53.

［7］陳文彬.診斷學.第5版.北京:人民衛生出版社, 2002:411-413.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.22.134

2015-08-07］

200137 上海市第七人民醫院神經內科

吳曉華