經皮腎鏡取石術后腎臟嚴重出血原因分析與臨床處理

蘇雁峰 李宋榮 史向民 蔡崇岳 徐曉龍 莫仰騏

經皮腎鏡取石術后腎臟嚴重出血原因分析與臨床處理

蘇雁峰 李宋榮 史向民 蔡崇岳 徐曉龍 莫仰騏

目的 探討經皮腎鏡取石術（PCNL）術后腎臟嚴重出血原因及臨床有效處理及預防方法。方法 9例上尿路結石采用PCNL術中及術后出血患者, 分別采用超選擇性腎動脈栓塞（SRAE）及夾閉腎造瘺管等方法處理, 觀察臨床效果。結果 6例行SRAE治療, 單純夾閉腎造瘺管后產生血塊自行止血2例, F16氣囊導尿管壓迫止血1例, 術后繼發出血病例均得到有效控制。結論 PCNL出血并發癥無法完全避免, 但謹慎選擇合理的穿刺通道及術中熟練的操作技巧等可大大減少出血幾率。超選擇性腎動脈栓塞處理PCNL并發出血療效確切。

經皮腎鏡取石術；出血；超選擇性腎動脈栓塞

經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy, PCNL）在近20年來技術成熟并已基本代替了傳統的開放手術, 成為上尿路結石的主要方法, 因其有創傷少、恢復快、效果佳等特點使患者易于接受。然而, PCNL術中或術后出血并發癥仍不能避免, 不僅增加患者經濟負擔, 嚴重出血還可能導致死亡［1］。2009年1月～2013年12月本科使用經皮腎鏡氣壓彈道碎石術或超聲碎石治療上尿道結石425例。術中及術后出血9例, 出血并發癥為2.12%, 現對出血原因及處理分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2013年12月本科使用經皮腎鏡氣壓彈道碎石術或超聲碎石治療上尿道結石425例, 術中及術后出血9例, 其中男7例, 女2例, 年齡26～64歲,平均年齡41.4歲, 術中或術后總出血量400～1000 ml, 平均628.3 ml。腎多發結石 6例, 輸尿管上段結石3例, 手術時間30～180 min, 平均75.6 min。結石最大直徑2.2～7.0 cm, 單通道取石7例, 2通道取石1例, 3通道取石1例。術中或術后出現血壓下降4例, 血紅蛋白（Hb）較術前下降30～50 g/L, 平均41.8 g/L, 術后發生出血時間為術后2～31 d, 平均4.5 d。輸血治療6例, 行超選擇性腎動脈栓塞6例, 其中失敗1例, 行腎臟切除, 無死亡病例。

1.2 手術方法 取用腰硬聯合麻醉, 先截石位遂行插入F6輸尿管鏡, 再改俯臥位, 輸尿管導管注入泛影葡胺, X線造影下穿刺第10～12肋間肩胛旁線至腋后線區域, 根據結石位置選擇中、下盞后組穿刺, 個別獨立上盞腎盞結石, 直接第10肋間穿刺上盞, F8～18筋膜擴張器擴張建立F18通道, 使用輸尿管鏡或腎鏡、氣壓彈道或經B超碎石, 取石后留置腎造瘺管1周, 雙J管留置2～4周。

1.3 臨床處理

1.3.1 觀察及保守治療 觀察腎造瘺管及導尿管引出尿色,檢查腎造瘺管周圍出血情況及判斷膀胱是否可能有大量血塊, 初步判斷出血量。術后一般出血病例采用持續夾閉腎造瘺管方法, 拔除腎造瘺后出血重新插入F16氣囊導尿管, 氣囊注水6 ml, 壓迫止血并延長腎造瘺管留置時間至少1個月。

1.3.2 超選擇性腎動脈栓塞（super-selective renal artery embolization, SRAE） 穿刺右股動脈, Seldinger技術將Cobra經右股動脈插管至腎動脈, 造影后觀察腎動脈各分支造影劑溢出情況 , 明確出血部位, 超選出血動脈分支后注入明膠海綿顆粒、置入微彈簧圈。再次造影未見造影劑外溢后退出導管壓迫止血, 局部加壓包扎。

2 結果

本組9例, 分別采用SRAE治療6例, 其中1例失敗并腎切除,單純夾閉腎造瘺管后產生血塊自行止血2例, F16氣囊導尿管壓迫止血1例, 9例腎出血均得到有效控制。6例行SRAE治療中, 成功5例, 5例介入治療成功者均在1～2 d內尿液轉清, 其中1例栓塞第2天后再次出血, 行第2次SRAE治療后止血成功, 所有SRAE治療后復查肌酐（Cr）無升高。1例失敗病例為假性動脈瘤形成, 在第1次SRAE治療1 h后再次出血, 出血量大, 并迅速休克, 切除出血腎臟挽救生命。總結SRAE治療失敗原因可能為彈簧圈過小被沖開再次出血。

3 討論

PCNL憑著手術創傷小, 術后恢復快, 患者易于接受該術式, 且結石清除率與傳統開放手術接近, 已基本代替傳統開放手術成為治療上尿路結石的首選術式。雖然經皮腎鏡取石術創傷小, 但仍有一定的并發癥發生, 如腎出血等［2］。且術中或術后的嚴重出血, 臨床處理較為棘手, 部分患者需行超選擇性腎動脈栓塞或開放手術甚至切除腎臟［3］。

3.1 PCNL腎出血原因分析 PCNL并發腎出血分為靜脈性腎出血或動脈性腎出血［4］, 靜脈性腎出血表現為灌洗液沖洗時引出血性液, 停止沖洗時出血自行停止。動脈性出血表現為術中出血迅猛, 視野模糊, 沖出液大部分為鮮紅色血性,術后腎造瘺引流液鮮紅, 進行性加深, 夾閉腎造瘺管后出現腎絞痛, 或出血呈周期性, 每次出血量大, 甚至出現失血性休克。出血原因多為：①術中結石較硬, 結石與腎盞摩擦,或結石嵌入腎盞腎實質內, 此類出血多為靜脈性腎出血, 情況最為輕微, 一般術后可自行止血。②術中操作手法粗暴,輸尿管硬鏡或腎鏡大角度擺動, 特別是試圖由一腎盞進入另一角度較大腎盞時引起盞頸撕裂, 盞頸撕裂后出血相對較快,通常會影響手術視野而被迫中止手術。③穿刺通道選擇不當, 在擴張通道時直接撕裂腎動脈。由于腎段動脈常圍繞漏斗部, 如穿刺通道接近漏斗部或通道貫穿漏斗部再進入腎盂腎盞, 就較易導致腎段動脈損傷。文獻報告動脈性出血的發生率相差甚遠, 劉永達等［5］報告PCNL 3857例出血例數為14（0.4%）, 本科PCNL并發嚴重出血比例為2.12%（9/425）。還有部分不能忽視的原因就是巨大腎積水的減壓性出血及合并感染時術中也易于出血。目前多認為腎出血與穿刺擴張的大小無關, 而與穿刺點選擇有關。Atallah等［6］一組481例比較研究, 認為腎中盞穿刺路徑最為安全有效。④更大的穿刺通道出血幾率亦更多, 吳開俊等［7］將傳統的F24～30經皮腎通道改良為F14～18, 8/9.8輸尿管鏡代替腎鏡, 明顯減少出血量及手術時間, 本組425例均采用F18通道, 輸尿管鏡碎石取石。⑤遲發性大出血成因多為假性動脈瘤或動靜脈瘺形成［8］,出血可能更為嚴重, 往往出現休克, 甚至死亡。本組1例為術后31 d遲發出血, 由于經驗不足, SRAE治療失敗最后切除出血腎臟。

3.2 PCNL腎出血臨床處理及預防 ①對于結石摩擦或盞頸輕度撕裂所致靜脈性出血, 通常夾閉腎造瘺管2～4 h, 待腎內自行形成血塊壓迫止血, 如出血量更大者, 可使用合適的氣囊導尿管作腎造瘺, 氣囊壓迫止血效果更佳［9］。②對于術后反復的動脈性出血, 首選SRAE是創傷最小、最安全有效的辦法［10,11］。至于栓塞治療時機的掌握, 熊六林等［12］將此類腎出血歸納為急促型、間歇型和緩慢持續型等, 認為急促型需盡早SRAE治療, 而間歇型在2次活動出血后再行SRAE,緩慢持續型則觀察血紅蛋白持續下降可考慮行SRAE。但有患者因損傷的血管分支小及出血速度慢, 行腎動脈造影有可能“撲空”, 建議觀察時間不超過3 d。對于損傷較大血管或假性動脈瘤、動靜脈瘺形成等, 選擇微彈簧圈等永久性栓塞劑效果確切, 治療后無腎性高血壓, 達到局部“內科腎切除”［13］。動脈性出血迅猛, 容易在治療方案及時機難以抉擇時錯過搶救機會或繼發彌散性血管內凝血（DIC）, 最終導致患者死亡。企圖開放手術止血保留腎臟極為困難, 出血的腎臟腫脹,出血點不清楚,通常難以作局部縫扎止血保留腎臟而最終行腎切除。所以, 及時決擇超選擇腎動脈栓塞治療對PCNL術后腎臟出血至關重要, 可避免腎缺失或更嚴重損害。③預防重于治療。出血比例與術者經驗關系較大。PCNL致腎出血并發癥無法完全避免, 但謹慎選擇合理的穿刺通道, 盡可能在腎盞穹窿部穿刺, 避免盲穿及術中熟練的操作技巧等可大大減少出血幾率。術前書面告知術中或術后可能出現的大出血, 嚴重時須中轉開放手術或腎切除極為重要, 部分患者可能會因為這方面的重大風險而放棄該術式［14］。

綜上所述, PCNL術后腎臟嚴重出血原因多為穿刺通道的動脈性出血, 超選擇性腎動脈栓塞術因其創傷小、安全有效, 已成為目前治療PCNL術后腎臟出血的首選治療方案,對于術后反復活動性腎出血應盡早應用超選擇性腎動脈栓塞治療已達到止血目的。

［1］ Seitz C, Desai M, Hacker A, et al.Incidence,prevention, and management of omplications following percutaneous nephrolitholapaxy.Eur Urol, 2012, 61（1）:146-158.

［2］ Ghai B, Dureja GP, Arvind P.Massive intraabdominal extravasation of fluid: a life threatening complication following percutaneous nephrolithotomy.Int Urol Nephrol, 2003, 35（3）:315-318.

［3］ 任勝強,梁宇,劉星明,等.經皮腎鏡取石并發大出血的臨床治療.東南國防醫藥, 2010, 12（9）:410-411.

［4］ 曾國華,李遜.經皮腎鏡取石術.北京:人民衛生出版社, 2011:213-214.

［5］ 劉永達,袁堅,李遜,等.微創經皮腎鏡取石術并發嚴重出血的處理.中國醫師雜志, 2006, 8（4）:479-481.

［6］ Atallah N, Slaba S, Karam R, et al.Complications of percutaneous nephrostomy.Apropos of 481 procedures: the value of puncture of the median calices.J MedLiban, 1999, 47（2）:92-94.

［7］ 吳開俊,李遜,袁堅,等.經皮腎微造瘺術后二期經皮腎輸尿管鏡取石術治療鹿角形結石.廣州醫學院學報, 1993（2）:13-14.［8］ Gremmo E, Ballanger P, Dore B, et al.Hemorrhagic complications during percutaneous nephrolithotomy.Retrospective studies of 772 cases.Prog Urol, 1999, 9（3）:460-463.

［9］ 王宇雄, 李遜, 吳開俊, 等.經皮腎穿刺取石術并發大出血的處理.微創醫學, 2006, 5（1）:11-13.

［10］ Rana AM, Zaidi Z, EL-Khalid S.Single center review of fluoroscopy guided percutaneous nephrostomy performed by urologic surgeons.J Endourol, 2007, 21（7）:688-691.

［11］ el-Nahas AR,Shokeir AA,Mohsen T, et al.Functional and morphological effects of postpercutaneous nephrolithotomy superselective renal angiographic embolization.Urology, 2008, 71（3）:408-412.

［12］ 熊六林, 黃曉波, 葉雄俊, 等. 經皮腎鏡術后腎臟嚴重出血特點及選擇性介入栓塞的時機選擇（附13例報告）.北京大學學報：醫學版, 2010, 42（4）:465-468.

［13］ 李城,王峰,紀東華,等.超選擇性腎動脈栓塞術在急性腎臟出血中的應用.中國臨床醫學影像雜志, 2013, 24（10）:712-714.［14］ 李遜.上尿路結石的現代治療.廣東醫學, 2007, 28（9）:28-29.

Causes analysis and clinical treatment for severe renal hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy

SU Yan-feng, LI Song-rong, SHI Xiang-min, et al.
Department of Urology Surgery, Dongguan City the Third People’s Hospital, Dongguan 523000, China

Objective To investigate the causes and clinical methods for treatment and prevention of severe renal hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy （PCNL）.Methods There were 9 upper urinary tract calculi patients with hemorrhage during and after PCNL, and they respectively received super-selective renal artery embolization （SRAE） and occlusion nephrostomy tube.Their clinical effects were observed.Results There were 6 cases undergoing SRAE, 2 cases with blood clot after occlusion nephrostomy tube, 1 case undergoing compression hemostasis by F16 aerocyst urethral catheter.All cases with postoperative secondary hemorrhagereceived effective control.Conclusion Hemorrhage complications of PCNL cannot be completed refrained, while rational choice of puncture channel and skilled operation can remarkably reduce hemorrhage rate.Super choice arterial embolization provides precise effect in treating hemorrhage after PCNL.

Percutaneous nephrolithotomy; Hemorrhage; Super-selective renal artery embolization

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.004

2015-01-23］

523000 東莞市第三人民醫院泌尿外科