漿細胞性乳腺炎62例臨床診療分析

常志坤

遼寧省鐵嶺市中心醫院乳腺科，遼寧鐵嶺 112000

漿細胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）是一種非細菌性乳腺炎性病變[1]，是以乳腺導管擴張、漿細胞浸潤及管周纖維化為特征的病理改變，多發生于中青年婦女，偶見于男性及兒童[2]。臨床表現多樣，常見乳房腫塊、乳房紅腫、乳頭凹陷、乳頭溢液、乳瘺等。臨床極易誤診為惡性腫瘤，因此對不同類型的漿細胞性乳腺炎進行臨床、影像學分析是提高術前診斷正確性的關鍵，從而對各型患者采取個體化的手術方式，提高治愈率，并避免對患者造成過度損傷。現將我院乳腺科2010年6月～2013年5月收治的漿細胞性乳腺炎患者進行臨床分析，并探討不同類型手術方式和時機的選擇，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例均為女性，年齡16～62歲，中位年齡37.6歲。未孕8例，有生育史54例，其中8例生產后未哺乳。左乳32例，右乳26例，雙乳4例，病程約4d ～ 3年。單發病灶50例，多發病灶12例。根據臨床表現可分為：（1）乳管擴張型：5例，不能觸及腫塊，為超聲、鉬靶檢查發現乳管擴張，乳暈區異常回聲，乳頭后方結構紊亂等，其中3例伴有乳頭溢液，2例為淡黃色液，1例為膿性。（2）非炎性腫塊型：22例，乳暈區腫塊13例，乳暈外腫塊5例，混合腫塊4例，其中6例為多發灶。（2）炎性腫塊型：18例，有明顯包塊，局部皮膚發紅而無膿腫形成，3例有乳頭溢液。（4）膿腫型：13例，皮膚紅腫范圍較廣，其內部有波動感，6例有乳頭溢液，2例為淡黃色液，4例為膿性。（5）竇道型：4例，3例為膿腫切開術后形成，1例為膿腫破潰形成。

1.2 方法

所有患者均行手術治療，腫塊型行術中冰凍病理檢查及常規病理檢查，膿腫型行切開引流，切下周邊少許組織送常規病理檢查，均經病理確診為漿細胞性乳腺炎。手術方式：病變較小者行局部麻醉，大者行全身麻醉，膿腫切開引流10例，腫塊切除、象限切除43例，單純性乳房切除7例，皮下乳房全切并行假體植入2例。

2 結果

2.1 乳腺超聲

所有患者均行超聲檢查，可見導管擴張、低回聲包塊、液性暗區，回聲不均質，有的見散在強回聲點，形態不規則，邊界不清晰，多見血流信號豐富。

2.2 鉬靶檢查

行鉬靶檢查31例，表現為腫塊或腺體密度增高、成片絮狀影，邊界不清晰，伴顆粒狀圓形鈣化影，散在粗大、細顆粒狀鈣化，乳頭凹陷，乳房皮膚增厚。

2.3 MRI檢查

行MRI檢查8例，表現為斑片狀、結節狀病灶，單發或多發，邊緣模糊，乳頭凹陷，乳房腫大，局部皮膚水腫增厚。

2.4 血象檢查

均行白細胞計數，其中6例患者白細胞增多。

2.5 細胞學檢查

乳頭溢液細胞學檢查12例，可見炎細胞、脫落上皮細胞，均未找到瘤細胞。

2.6 病理檢查

腫物穿刺病理檢查15例，見炎細胞浸潤，乳腺導管擴張，3例診斷為漿細胞性乳腺炎。

2.7 隨訪結果

經過1～4年的隨訪，其中9例復發，其中10例行切開引流術，復發3例，復發率30%；43例行腫塊切除或象限切除復發6例，復發率14%；7例行單純性乳房切除及2例皮下乳房全切并行假體植入患者均未復發。

3 討論

PCM的病因迄今仍不明確，目前多認為PCM的發病可能與乳腺導管退行性變及受到異常激素刺激導致乳腺導管分泌功能異常、乳頭先天畸形引起乳管閉塞、細菌感染及自身免疫等有關。Ming J等[3]認為先天性乳頭內陷可能是PCM的主要原因。在治療上目前仍認為手術是唯一有效的方法[4]。

PCM的病理特點復雜，大多表現為導管上皮不規則增生，導管擴張，管腔擴大，管腔內有大量上皮細胞碎屑及含脂質的分泌物積聚，導管周圍組織纖維化，并伴有淋巴細胞浸潤，后期病變可見導管壁增厚、纖維化，導管周圍出現小灶性脂肪壞死，周圍可有大量組織細胞、中性粒細胞、淋巴細胞及漿細胞浸潤[5]。根據其不同病理過程將其分為不同的期別[6]：導管擴張期、炎塊期、膿腫期和瘺管期。本病晚期階段，由于擴張導管中刺激物可溢出管外引起管周以漿細胞浸潤為主的炎性反應，故稱為漿細胞性乳腺炎[7-8]。

PCM臨床癥狀復雜多樣，主要表現為乳房急性炎癥、乳房腫塊、乳頭內陷、乳頭溢液等，發病早期往往無明顯癥狀。本研究依據疾病臨床表現不同，將PCM分為五種類型：（1）乳管擴張型：病變早期，臨床多無明顯癥狀，不能觸及腫塊，無炎性改變，可有乳頭凹陷、乳頭溢液，超聲顯示乳腺導管擴張，內含低或極低回聲區。（2）非炎性腫塊型：乳房腫塊形成，但無炎性表現。（3）炎性腫塊型：有明顯包塊，局部皮膚發紅、皮溫可升高，無膿腫形成。（4）膿腫型：皮膚紅腫范圍較廣，其內部有波動感。（5）竇道型：PCM病程后期，膿腫切開或膿腫破潰后膿液流出，久治不愈而形成瘺管。各種類型PCM在診斷、鑒別診斷、治療、預后等方面各不相同，現分別予以分析。

乳管擴張型患者多無臨床癥狀，僅表現為乳頭凹陷、導管擴張、管壁增厚，有時合并乳頭溢液，此時腫塊還沒形成，診斷多需依賴超聲、鉬靶及乳管鏡及脫落細胞行病理檢查，治療上提倡早期干預，果斷手術的原則，可清潔乳頭，保持乳頭乳暈區潔凈，給予內陷乳頭手法復位，乳頭溢液較多的患者可以輕柔手法擠出分泌物，有條件可進行乳管的清洗，以防止疾病進展，但當出現明確腫塊難以控制時，要果斷進行手術治療，把病變導管連同所屬腺葉作錐形切除，手術同時矯正乳頭畸形，保持術后乳房外形美觀，此型治愈率高，本研究手術切除5例患者，隨訪未見復發患者。

非炎性腫塊型PCM的主要臨床癥狀是乳房腫塊，無紅腫，此類型極易被誤診，常常與乳腺癌混淆[9]，主要可以從以下幾點鑒別：漿細胞性乳腺炎腫塊的位置多數處于乳暈下方和乳頭乳暈附近，腫塊多呈片塊狀，其長軸多與乳腺導管走行一致，且常與皮膚粘連，乳頭溢液多為淡黃色、漿液性或膿性，乳腺癌患者的乳頭溢液多數為血性，血性溢液在漿細胞性乳腺炎性反應狀中較少見，有國外文獻報道，乳頭溢液患者中33%為PCM[10]。早期即可出現同側腋淋巴結腫大，質軟，壓痛明顯，隨病程緩解可逐漸縮小或消退。超聲檢查腫塊橫徑往往大于縱徑，形態不規則，邊界模糊，無明顯包膜，呈不均質低回聲，病灶內部多有擴張乳管，并可見部分液性暗區向周圍腺體滲入，與乳腺癌“蟹足樣”改變有所不同。本研究非炎性腫塊型PCM共22例，術中經冰凍快速病理檢查除外惡性病變后，將病變乳管、腫塊連同周圍部分正常腺體、脂肪組織局部擴大切除、象限切除15例，單純性乳房切除5例，皮下乳房全切并行假體植入2例。兩例腫塊切除術后復發，行單純乳房切除。由于切除范圍大，創腔多放置引流管并加壓包扎，若病變切除不徹底容易復發，引起切口處破潰，形成難以愈合的慢性瘺管，需要再次手術切除殘留的病變，本研究兩例復發患者考慮可能因腫塊較大，為追求術后外形美觀，手術切除不徹底有關。

炎性腫塊型多為急性期PCM，類似急性乳腺炎表現，乳房腫脹疼痛，觸之疼痛加劇，但皮膚微紅或暗紅，白細胞計數一般正常或稍高，有文獻報道PCM可能伴有厭氧菌感染[11]。此類型診斷一般不難，但需與急性乳腺炎及炎性乳癌鑒別，急性乳腺炎多發于孕期或哺乳期婦女，起病急，多伴有高熱，白細胞計數常增高。炎性乳癌皮膚顏色多呈紫紅色，皮膚呈橘皮樣改變，斑片狀水腫，紅腫面積占乳房1/3以上，邊界清楚。急性期PCM腫塊較大，治療上多以手術治療為主，可輔以理療、中藥等治療[12]，手術一般自乳頭根部切除所累及乳管及病變乳管所在的整個腺葉。如果合并細菌性感染，應先行抗感染治療，局部硫酸鎂外敷等，腫塊縮小或皮膚腫脹消退后行手術治療，2例患者經抗感染治療后仍形成膿腫，最終行膿腫切開引流術。此類型復發率較高，本研究炎性腫塊型行腫塊切除、象限切除16例，4例復發，復發率25%，但均早期發現，膿腔范圍小，或僅為竇道形成，追加二期病變導管及腫塊擴大切除，1例復發者行單純性乳房切除。

膿腫型患者膿腫一般位于乳暈區，單發或多發，如果膿液不多，可按炎性腫塊型處理原則行手術擴大切除，如果膿液多、膿腔大、波動感明顯，此時膿液中常夾有粉刺樣物，此類型需與非哺乳期慢性乳腺膿腫及乳房結核相鑒別，乳腺結核可見潛行性邊緣及蒼白肉芽腫，豆渣樣分泌物，膿液涂片可找到抗酸桿菌，對這類患者術中均應切除部分組織行病理檢查明確診斷。此期患者需行膿腫切開引流術，每1 ～ 2日換藥一次，早期膿腔以甲硝唑沖洗，待傷口愈合，周圍炎癥消退后再行病灶徹底切除病變的乳管及周圍的炎性肉芽腫組織。13例患者行腫塊切除、象限切除3例，單純性乳房切除2例，膿腫切開引流8例，其中膿腫切開引流術患者有3例復發。

竇道型PCM屬病程后期，膿腫切開或膿腫破潰后久治不愈形成瘺管，Hanavadi等[13]認為術后感染為瘺復發的主要因素。手術切除瘺管及病變組織是主要的治療手段，術中經瘺管口注入甲藍以明確瘺道的走行方向及范圍，手術切除范圍包括瘺口周圍皮膚、腫塊及部分正常腺體組織。本研究4例竇道型患者，3例為膿腫切開術后復發形成，1例為膿腫自行破潰形成，經手術切除后，均治愈，隨訪未見復發患者。

PCM各類型并非完全獨立，同一患者往往伴有多種癥狀同時出現，或隨疾病進展可相互轉換，因此要根據不同病期采取不同的個性化治療方案，正確選擇手術時機及徹底切除病灶是治療成功及決定愈后的關鍵。

[1] 耿翠芝，吳祥德.漿細胞性乳腺炎的診斷與治療[J].中華乳腺病雜志（電子版），2008，2（1）：20-23.

[2] Rahal RM，De Freitas-Junior R，Paulinelli RR. Risk factors for duct ectasia[J].Breast J,2005,11：262-265.

[3] Ming J,Meng G,Yuan Q,et al.Clinical characteristics and surgical modality of plasma cell mastitis：analysis of 91 cases[J].Am Surg，2013，79（1）：54-60.

[4] 李琳，卞衛和.溫陽托毒法治療漿細胞性乳腺炎體會[J].實用中醫藥雜志，2008，24（11）：738-739.

[5] 唐文，何山，鄭軻，等.漿細胞性乳腺炎的臨床研究[J].中華實用診斷與治療雜志，2008，22（11）：810-811.

[6] 馬榕.乳腺導管擴張癥臨床病理特征與治療對策[J].中國實用外科雜志，2009，29（3）：215-217.

[7] 左文述.現代乳腺腫瘤學[M].第二版.濟南：山東科學技術出版社,2006：1395.

[8] 吳意赟，梁定，殷立平，等.彩色多普勒超聲對漿細胞性乳腺炎的診斷價值[J].解放軍醫藥雜志，2014，26（9）：82-84.

[9] 陳佩詳，崔國忠，王德斌，等.漿細胞性乳腺炎誤診為乳腺癌21例分析[J].中國醫師進修雜志，2011，34（2）：58-59.

[10] Vargas HI，Vargas MP，Eldrageely K，et al.Outcomes of clinical and surgical assessment of women with pathological nipple discharge[J].Am Surg，2006，72（2）：124-128.

[11] Dixon J M，Ravisekar O，Chetty U，et a1.Periductal mastitis and duct ectasia：diferent conditions with diferent aetiologies[J].Br J Surg，1996，83（6）：820.

[12] 崔進軍，宗林，陳松，等.辨證分型結合理療治療漿細胞性乳腺炎35例[J].長春中醫藥大學學報，2012，29（4）：689-690.

[13] Hanavadi S，Pereira G，Mansel RE.How mammillary fistulas should be managed[J].Breast J，2005，11（2）：108-114.