唐由之教授氣血理論在眼科臨證中的運用

邱禮新

唐由之教授氣血理論在眼科臨證中的運用

邱禮新

國醫大師唐由之先生，創造性地提出了中醫眼科的“氣血理論”，這一理論，全面而高度地概括了眼病的中醫基本病機，能夠卓有成效地指導中醫眼科臨床實踐。本文介紹唐由之先生的這一理論，并將本人運用這一理論，在中醫眼科臨床實踐中獲得的經驗和體會，與各位同道交流。

氣血理論；氣血的生成；氣血的運行；氣血運行的道路；眼病

國醫大師唐由之先生，從中醫眼科古籍中，以及根據多年中醫眼科的臨床實踐體會，創造性地提出了中醫眼科的“氣血理論”，這一理論的提出，全面而高度地概括了眼病的中醫基本病機，對于加深我們中醫眼科的理論認識，提高我們中醫眼科臨床水平，具有重大意義。在此，向各位同道介紹唐由之先生的這一理論，并將我運用這一理論，在中醫眼科臨床實踐中獲得的經驗和體會，與各位同道交流。試從以下3個板塊加以論述分析。

1 氣血的生成

“目為上位，五臟六腑之精氣皆上注于目為之睛”〔1〕；“諸血者，皆屬于心”；“諸脈者，皆屬于目”；“肝受血而能視”〔2〕；“夫目之有血，為養目之源，充和則有生發長養之功，而目不病，少有虧滯，目病生矣”〔3〕。眼之所以能夠明視萬物，辨別顏色，全賴氣血的滋養。

使我們的眼睛明視萬物的氣血，并不是單純指狹義的氣血，而是包括五臟六腑產生的具有很強活力的精微物質和機體的一切正常水液。在眼部主要是淚液、房水、血液及其它使眼球保持正常功能的精微物質成分。這些都是從我們的五臟中產生，來源于五臟之中的如脾氣、肝血、腎精、肺氣、心火等。只有臟腑功能正常運行，才能有充足的氣血濡養于目。任何一個或幾個臟腑出現陰陽失調的病變，都會出現產生氣血失調，就可能出現各種目病。

2 氣血的運行

“清陽出上竅，濁陰出下竅”〔2〕，氣血的正常運行，眼睛才能保持正常的生理機能。中醫“升降理論（即左升右降理論）”也同樣可以揭示眼部的氣血運行規律，同樣可以運用于中醫眼科臨床診治的過程之中。“左升”是指腎主生長，脾主升清和肝主升發，“右降”主要是心火下行，肺之肅降和胃氣和降，三焦則是氣血運行的通道。每一個或幾個臟腑的偏頗，都有可能引起氣血升降失常，進而引起眼病。

3 氣血運行道路的阻滯

氣血運行到眼部的道路，則是十二經脈與奇經八脈，尤其是貫穿頭部至足部的足三陽經，其運行的道路出現阻滯，尤為影響眼部的氣血運行而致目病。也可以稱之為“玄府不通”或“玄府郁閉”。

“玄府”一詞源自《內經》，指毛孔而言。金元四大家之一劉完素根據自己長期臨床實踐的研究擴充了“玄府”的概念提出了“玄府”學說，認為玄府“萬物盡皆有之”，但把重點放在了頭目眼耳疾患上特別是用于闡釋眼病的病因病機方面有獨到之處，為眼病的診斷、辨證、治療提供了寶貴的經驗和方法〔4〕。后世醫家在繼承這一學說的同時對它做了補充和發揮，如明·樓英所著的《醫學綱目》中說：“氣血盛則玄府得利出入升降而明，虛則玄府無以出入升降而昏。”這就明確地指出了玄府氣機出入升降的功能正常與否對眼部有直接的影響。

以上三個板塊之間，并不是孤立的，而是相輔相成的，可以相互影響而致目病。如：氣血的生成不足，氣血運行道路的阻滯，都可能導致氣血的升降失常；氣血運行道路的阻滯，日久也可能影響氣血的生成等等。

以下舉4個中醫眼科臨床病例具體說明如何運用唐由之先生的“氣血”理論來指導臨床實踐。

【病例一】男性，44歲

初診時間：2006年10月9日。主訴：連續大量飲酒數日后，左眼視物模糊、看直線彎曲2天。眼科檢查：視力右眼1.0（矯正），左眼0.3（矯正），左眼前節正常，黃斑區灰黃水腫，中心凹反光不見。診斷：左眼中漿。辨證：大量飲酒傷及肝血，肝血不足，疏泄失常，致黃斑區小血管痙攣（風象），出現黃斑水腫病變。治則：養血柔肝。方藥：烏梅30 g、百合15 g、炒白芍30 g、炙甘草20 g、當歸15 g、茯苓15 g、防風10 g，5劑水煎服。日1劑，早晚分服。二診：2006年10月15日。患者服藥3劑癥狀明顯改善，5劑視物基本正常。眼科檢查：視力右眼1.0（矯正），左眼1.0（矯正），左眼前節正常，黃斑區水腫消除，中心凹反光可見。

按語：此病例是大量飲酒后出現黃斑水腫病變，主要是傷及肝血，即第一板塊“氣血的生成”出現問題，繼而導致肝的疏泄功能失常，第二板塊“氣血的運行”也隨之出現問題。因此，抓住主要矛盾，用烏梅、白芍、當歸補足肝血，白芍、炙甘草柔肝緩急，防風祛風，茯苓利水。三、五劑即可取得良效。

【病例二】男性，45歲

初診時間：2009年6月8日。主訴：雙眼“堿燒傷”4個月，視物不清。眼科檢查：雙眼角膜灰白混濁半透明狀，晶狀體灰白不均勻混濁，眼內不清，雙眼壓：6～8 mmHg，B超檢查眼內結構無明顯異常。診斷：雙眼堿燒傷。辨證：化學性堿燒傷，逐漸滲透眼內，傷及眼內陰血。治則：滋養心之陰血。方藥：炙甘草湯，生地50 g、大棗40 g、炙甘草15 g、黨參10 g、麥冬10 g、桂枝15 g、火麻仁6 g、生姜15 g、阿膠10 g（烊化），14付水煎服，日1劑，早晚分服。二診：雙眼眼壓15～18 mmHg，其余同前，轉手術治療。

按語：這個病例令人印象頗深，是我院眼外傷科要求會診病例。患者因角膜混濁、晶狀體混濁，欲予手術治療，但因其眼壓較低，來尋求中醫治療。最初治療時不知從何入手，嘗試用清熱、解毒、祛風、退翳等方法，均無療效。后來考慮是否治療思路有問題，按照唐由之先生“氣血理論”，考慮是否板塊選擇錯誤？因此，再三思考，反復辨證，考慮堿燒傷與酸燒傷不同，其損害是持續性地向眼內發展，而眼球內血運豐富，是否可以考慮堿燒傷損害眼內陰血所致？方藥選用大補心之陰血的炙甘草湯而獲效。此病例就是典型的第一板塊“氣血的生成”出現問題，臨床上卻常常在第三板塊“氣血運行的道路”上施方用藥，故謬之千里。

【病例三】女性，56歲

初診時間：2014年5月12日。主訴：雙眼怕光、干澀，睜眼困難，極度不適5～6年。外院考慮眼肌痙攣、干眼癥，治療效果不佳。眼科檢查：雙眼瞼緊閉上舉困難，時能睜開，球結膜無充血，角膜清，其余檢查無異常。體征：頸部后部及前額部經常緊張強直、脹痛，出汗少，脈象偏緊。辨證：風寒邪氣進入，入里化熱，致頭目處有郁熱之氣，足太陽、足陽明經經絡不通，影響氣血上達與運行。治則：清熱祛風。方藥：葛根湯加味，葛根40 g、生麻黃10 g、桂枝10 g、白芍10 g、川芎6 g、生姜10 g、大棗30 g、炙甘草6 g，14付水煎服，日1劑，早晚分服。二診：眼部癥狀及頸部后部、前額部緊張感基本消除。眼科檢查：雙眼無明顯異常。

按語：這類患者在臨床上并不少見，尤其多見于50、60歲的女性，常診斷為“干眼癥”，“眼肌痙攣”。常伴有頸部后部及前額部經常緊張強直感，出汗不多。多為“外感”之后，邪氣入里化熱，致頭目處有郁熱之氣，足太陽、足陽明經經絡不通，影響氣血上達與運行。病機常常被認為是第一板塊的，治療上常用滋陰、益氣、養血、祛風中藥，但療效多不理想。運用葛根湯祛除郁熱，氣血才能上注濡養于目。

【病例四】女性，50歲

初診時間：2012年4月2日。主訴：7天前，因情緒緊張、身體勞累、熬夜，突然出現右眼發紅脹痛、視力下降（0.3），當地醫院診斷“右眼急性閉角型青光眼”，眼壓最高測為53 mmHg左右。已行抗青光眼相應藥物點眼、內服、靜脈點滴治療，右眼發紅、脹痛明顯減輕，視力有所提高（0.6），眼壓多次測量仍在25～29 mmHg左右。擬手術治療。眼科檢查：因患者在外地，未行眼部檢查。問診：口苦、惡心、耳鳴、脅脹、小便不利、大便干、身重、心慌、驚惕。處方：柴胡加龍骨牡蠣湯，柴胡15 g、法半夏12 g、黃芩6 g、茯苓6 g、桂枝6 g、大棗10 g、生姜10 g、黨參6 g、生龍骨5 g（同煎）、生牡蠣5 g（同煎）、琥珀粉1.5 g（沖服）、生大黃6 g（后下），水煎服，日1劑，早晚分服。二診：自述服藥2天后，身體癥狀明顯減輕，眼壓下降，視力提高，各種藥物減量，第五天全部停用。已服用上述中藥7劑。體征：目前晨起口苦，時有耳鳴頭暈，胸悶氣短，左脅下捫之脹痛，舌苔薄白，脈弦偏數。眼科檢查：右眼視力：1.0（矯正），球結膜無充血，角膜清，瞳孔正圓，對光反應正常，虹膜紋理清晰，眼底未見明顯異常。眼壓：右眼11.56 mmHg，左眼12.13 mmHg。UBM檢查：房角為寬角（對比發病時當地UBM檢查：右眼前房角部分粘連）。處方：小柴胡湯加減，柴胡15 g、法半夏12 g、黃芩6 g、茯苓6 g、桂枝6 g、大棗10 g、生姜10 g、黨參6 g、生龍骨5 g（同煎）、生牡蠣5 g（同煎），五付水煎服，日1劑，早晚分服。三診：服上述藥物五劑，全身癥狀基本消除。眼科檢查：右眼視力：1.0（矯正），左眼1.0；眼壓：右眼12.15 mmHg，左眼12.77 mmHg。雙眼前節及眼底均未見明顯異常。

按語：這位患者發病前，其父親病危，她經常在醫院陪護熬夜，情緒焦慮，身體勞累。由于這些誘因，導致足少陽膽經郁熱，手少陽三焦失調，出現氣、血、津液代謝失常。《傷寒論》中的柴胡加龍骨牡蠣湯，針對膽郁化熱，三焦失調，出現氣滯、血瘀、痰凝、水停，導致各種癥狀。柴胡加龍骨牡蠣湯中，小柴胡湯能清膽經郁熱，桂枝、茯苓通調三焦水道，龍骨、牡蠣、琥珀化痰安神，大黃蕩滌郁熱。通過改善失調的三焦，水液代謝逐漸恢復正常，房水流出阻滯消除，眼壓恢復正常。此病例首先由于足少陽郁熱，進一步出現手少陽三焦失調，出現氣、血、津液運行障礙。是第三板塊氣血運行道路不暢，進一步導致第二板塊氣血運行的阻滯，即在三焦通道上的阻滯。

4 總結

通過以上四個病例，來舉例說明，如何在臨床上認識和運用唐由之先生氣血理論，主要是辨明板塊，找準病機，提高療效。本人有幸考取唐由之先生的博士研究生，后來又成為先生的“全國名老中醫學術繼承人”，在唐由之先生身邊侍診近十年。在先生的指導和教誨下，提高了中醫眼科的理論水平，臨床診治能力也有了很大提高。對于唐由之先生的中醫眼科的“氣血理論”，作為學生，我有一個認識、學習、理解、消化和運用的過程。通過臨床實踐，我的體會是，對于這一理論，認識的越深刻，理解的越透徹，就越能提高我的中醫眼科的臨證水平。

唐宋以前的中醫經典古籍《黃帝內經》、《神農本草經》、《傷寒雜病論》中，對于眼與眼病已經有了很大的認識；至北宋元年間的太醫局，將眼科開始作為獨立學科；到后來明清時期，中醫眼科發展至興盛時期。在這漫長的歷史長河中，不僅在最初的中醫古籍中有眼病專篇的出現，也產生了諸多的中醫眼科古籍，如《龍樹眼論》、《劉皓眼論準的歌》、《原機啟微》、《目經大成》、《審視瑤函》、《秘傳眼科龍木論》等等。解放以后，中醫眼科事業蓬勃發展，各類中醫眼科教材與專著大量出現。從諸多的學術著作中，對于眼病的中醫病機的認識各有不盡相同的論述與分析〔5，6〕。但對于眼病的基本病機，在中醫眼科理論上尚無全面而精煉的認識和概括。

內經云：“目為上位，五臟六腑之精氣，皆上注于目為之睛”，是中醫眼科經常引用的一段論述。“為之睛”就是成為一個正常的眼睛，需要“五臟六腑之精氣”，就是所謂的氣血的生成（第一板塊）；“目為上位”就需要氣血運行，正常升降（第二板塊）；“皆上注于目”是靠經絡上達濡養于目，一有阻遏，則眼病叢生（第三板塊）。唐由之先生的氣血理論，其實就來源于《黃帝內經》這段經典論述，提綱挈領地、全面而高度地慨括了眼病的中醫基本病機，為提高中醫眼科臨床療效提供了很好的思路與方法。

［1］唐由之，肖國士.中醫眼科全書［M］.北京：人民衛生出版社，1996：21.

［2］陳達夫.中醫眼科六經法要［M］.成都：四川人民出版社，1978：11-12.

［3］邱禮新.“內五輪”假說在眼底病治療中的應用［J］.中國中醫眼科雜志，2001，11（1）：54-56.

［4］陸南山.眼科臨證錄［M］.上海：上海科技出版社，1979：98-100.

［5］Leonard A.Levin Daniel M.Albert.眼科疾病的發病機制與治療［M］.北京：北京大學醫學出版社，2012：570-577.

［6］龐萬敏.中醫治療眼底病［M］.河北：河北科學技術出版社，1991：116-119.

［7］韋企平，沙鳳桐.中醫臨床家韋文貴韋玉英［M］.北京：中國中醫藥出版社，2002：319-323.

［8］邱禮新，巢國俊，王影.國醫大師唐由之臨床經驗實錄［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2011：218-238.

Clinical application of Professor Tang Youzhi's“qi and blood”theory

QIU Lixin.Beijing Tongren EyeCenter，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing 100730，China

The creative theory“Qi and Blood”of ophthalmology of traditional Chinese medicine（TCM）was put forward by Master of TCM-professor Tang Youzhi.This theory has made a comprehensive summary of TCM pathogenesis for eye disease，and it was the guide of clinical practice.In this article the author made an introduction of“Qi and Blood”theory，and some experience of the clinical performance by the theory as well.

qi and blood theory；qi and blood formation；qi and blood circulation；channel of qi and blood circulation；ocular diseases

R276

B

1002-4379（2015）05-0364-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.05.017

首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科，北京100730

邱禮新，E-mail：qiulixin0310@sina.com