咳喘臨證辨治體會

廖雙武

咳喘臨證辨治體會

廖雙武

咳喘之疾, 治標祛邪, 治重在肺兼以祛風；扶正治本, 治重在肺而多臟同治。如此, 方能收到滿意的臨床療效。

咳喘；辨治

咳喘之疾, 是臨床常見病之一, 大多由肺受內外病邪的侵擾影響而為起因, 均以風邪、痰濁氣滯、氣逆、與諸虛之體, 標本相合而致［1］。當發之時, 有外風夾寒、夾熱、夾濕犯肺引發；或飲食勞倦、七情致因、臟腑內傷、功能失調、體內伏風鼓動, 引動肺室而發。咳與喘二者病癥雖有不同,然其病位在肺則一。因而在臨床上, 無論是邪實正虛之咳喘,在祛邪與扶正手段上, 均以臟腑辨證為基礎, 治重在肺, 肺與他臟同治, 作為施治咳喘時的兩大綱法。由于其病因常有風氣始動而發, 在治法中又不離乎祛外風和內風。《金醫翼》謂之“人之為病, 有外寒之風, 亦有內風之病, 而天人之氣,恒相感召；其邪之動, 往往相同, 故無論賤風邪氣, 以外來者必先有肝風之內因, 即痰火食氣從內發者, 亦必有肝風為之始基”。風為百病之長, 尤為咳喘之因, 故治宜不離治風［2］。

1 祛邪——治標, 治重在肺兼祛風

葉天士云：“在肺為實, 在腎為虛。”在肺主要是針對肺有實邪而立, 滌除犯肺之邪, 調其寒熱, 助其宣降為治肺之要。常用之法, 有溫宣、清宣、溫降、清降之分, 溫清之中均不離祛風之藥［3］, 應以據證恰當加之而治。

1.1 溫宣 藥如蘇葉、麻黃、細辛等。方藥可用麻黃湯、華蓋散等, 以宣肺達邪。適用于風寒束表引發的咳喘。其癥痰多稀薄, 常見惡寒發熱, 咳嗽胸滿, 舌苔白膩, 脈象浮滑等。若有受寒和當風飲食引起, 受冷即發, 發時胸膈滿悶, 呼吸急促, 喉中痰聲如水鳴音, 脈象沉緊, 舌苔白滑的痰飲內停咳喘證, 當以射干麻黃湯、小青龍湯或冷哮丸出入, 以宣肺化飲, 止咳定喘。

1.2 溫降 藥如白芍、蘇子等, 方藥可用三子養親湯、蘇子降氣湯、半夏厚樸湯等以降肺氣, 豁痰止咳定喘。適用于痰飲內阻于肺, 肺氣不降, 痰阻氣逆并重或飲邪并逆之咳喘。其癥好發于老年人, 發于秋季驟涼, 隨著冬季嚴寒加劇, 至還春時漸至平復, 發時氣喘, 高枕而臥, 咯痰爽利感覺為快,此時多由于水濕不化, 凝聚成飲, 上漬于肺而成。

1.3 清宣 藥如桑葉、桔梗、牛蒡子等, 方藥如銀翹散、桑菊飲以宣肺清熱。適用于肺有郁熱, 痰黏難咯, 或干咳無痰,或風熱束表未解之咳喘。對于感受秋燥時邪之干咳, 鼻燥口干, 咽痛, 脈象細數, 舌質偏紅者, 又當用桑杏湯、清燥救肺湯等, 以清宣涼潤之法。

1.4 清降 藥如枇杷葉、桑白皮、浙貝母、前胡, 方藥如清氣化痰湯、葶藶大棗泄肺湯等, 以清肺氣化痰止咳定喘。適用于肺氣上逆, 痰熱內結之咳發喘。若咳喘氣促, 甚則張口抬肩, 痰黃黏稠難咯, 胸中悶熱, 口渴心煩, 伴有心熱, 汗出惡風, 舌紅苔黃, 脈浮而滑數, 又當用安喘湯或清金化痰湯加減以清熱宣肺, 豁痰止咳, 降氣定喘。

以上諸法可以對癥加用鉤藤、生代赭石、地龍、僵蠶、蟬衣等祛風藥, 還有柔肝息風之芍藥、當歸、五味子等, 方藥可選用天麻鉤藤湯, 攝風散亦可用之。

2 扶正——治本, 治重在肺, 多臟同治

咳喘一證, 多挾痰濁, 痰由濕化, 而濕由脾胃運化不及所致。《內經》謂之 “聚于胃, 關于肺”。其后人又有“脾為生痰之源”的說法。本病的成因, 除外感, 或稱外源性（吸入型）, 除有肺氣虛弱, 衛外不固, 感受實邪以外, 還有內傷,或稱內源性, 多為肝陰不足, 風自內生, 上灼于肺, 或氣機郁滯, 脾氣不能外清益肺, 肺功能不相協調, 金水不能相生等肺虛證, 此時當以扶正為主, 其方法可肺與他臟同治, 治療時應注重肺, 因病因仍在肺, 咳喘之病無論虛實, 無不本之于肺然其所傷, 常引他臟同病, 故治重在肺, 兼以益氣補陽,養陰補血, 氣陰雙補, 安和五臟, 以助肺氣肅降。

2.1 肺脾同治以絕痰源 《活法機要》謂之“咳謂無痰而有聲, 肺氣傷而不清也；嗽謂無聲而有痰, 脾濕動而生痰也；咳嗽是有聲音有痰, 因傷肺氣, 復動脾濕也”。臨床上常見咳嗽聲重, 痰多清稀或黏稠, 色白或灰白, 痰出則咳自平或嘔惡少食, 胸脘痞悶, 神疲乏力, 舌苔白膩等, 為痰濁壅滯之證。在治肺方中合入二陳湯、參苓白術丸, 以健脾益氣, 化痰降逆止咳, 臨床上若見咳喘多汗, 稍受時涼即鼻塞流涕等癥,當在治肺中合四君子湯、玉屏風散等方化裁, 以益肺脾之氣,謹防風犯。

2.2 肺肝同治以瀉肝清肺, 治其木火刑金 癥見咳喘陣作,痰滯咽喉咯吐難出, 咳時胸脅引痛, 口苦而干。患者常有七情所傷, 或情志不遂, 憂思氣結化火, 或急躁易怒等, 為肝氣上逆于肺。治療時多宣肺氣則和, 予瀉自散, 以清肝瀉肺,理氣降逆；或配用四逆散、逍遙散、小柴胡湯加減, 以酸甜柔潤, 養肝息風。

2.3 肺腎同治以金水相生 癥見干咳少痰, 咳聲短促, 或痰黏夾血, 口渴喜飲, 或午后潮熱, 盜汗神疲, 手足心熱, 舌紅少苔, 脈象細數等。用六味地黃丸加入百合固金湯等治肺方中, 以滋養肺腎, 育陰降火。對素有痰飲, 遇寒加劇引發, 伴有面色晄白, 自汗神疲乏力, 腰膝酸冷, 咳喘持續, 呼多吸少,舌淡苔白, 脈象沉細, 或細弱無力等腎氣虛乏之象, 又當溫降宣肺之方中加入溫腎納氣之藥, 如參赭鎮氣湯或金匱腎氣丸以溫腎納氣定喘。

2.4 肺肝脾同治以疏肝和脾, 培土生金 癥見咳喘久發不愈, 痰涎稀白量多, 納呆乏力, 腹瀉便溏, 舌淡胖, 苔薄膩。當在宣降肺氣藥中加入當芍藥散, 以養肝健脾理肺, 緩和調之。

2.5 肺脾腎同治, 益肺腎、化痰濕以治肺腎陰虛 癥見痰濕內停之咳喘、痰少黏白、聲低無力氣短、咳聲短促、五心煩熱、口干咽燥, 或聲漸嘶、自汗、盜汗。多用金水六君煎加入治肺方中化裁。臨床上若見咳喘日久、氣短汗出、身倦乏力、食少便溏、手足不溫等氣虛證, 又當紫蘇散加減。

2.6 肝腎同治以滋陰補腎, 壯水柔和祛風 臨床多用于久服激素類藥后乏力、眩暈、動則氣喘、口渴、舌紅脈細者,當在治肺藥中加養陰藥, 如養腎陰之生地、玄參、龜板等,養肝陰肝血藥之當歸、白芍、枸杞、女貞等；或氣陰雙補之玉竹、紫河車、蟲草等。若見虛熱內燔, 咳時引痛胸脅、吐粉紅之痰、夜寐不熟、盜汗易醒、五心煩熱、舌紅少津、脈細數等一派陰虛之象, 此多由腎水虧乏, 肺金又耗, 外受心火之傷, 中受肝木之滯, 脾不生金, 則腎火上灼肺經, 肝木無制, 火愈外騰, 又上灼肺金而作咳者, 治肺方中又當一貫煎加減, 尤加重地骨皮以清骨髓中之內熱, 加重沙參、丹皮以養陰, 白芍、枸杞子平肝木之火, 麥冬清肺中之火, 人參、地黃補氣生腎水, 使金水相生, 五臟安和, 則咳喘自愈。

3 討論

咳喘一證的治療, 正如景岳所云“外感之咳, 其未在肺,故必由肺以及臟, 此肺為本而臟為標也。內傷之咳, 先因傷臟,故必由臟以及肺, 此臟為本而肺為標也。蓋外感之嗽其來暴,內傷之嗽其來徐”；“外感之邪多實, 若實中有虛, 則宣兼外而散之；內傷之病多不足, 若虛中挾實, 亦當兼清以潤之”。未發時以扶正氣為主, 既發時以攻邪為主［4］。扶正氣者, 須辨陰陽, 陰虛者補其陰, 陽虛者補其陽。攻邪氣者, 須分微甚, 或散其風, 或溫其寒, 或清其痰火。然發者, 氣無不虛,故于消散中宜酌加溫補, 或溫補中宜酌加消散。然肺為氣之和, 諸氣上逆于肺則嗆而咳, 是咳嗽不止于肺, 而也不離肺也。《丹溪心法》云“肺以清陰上升之氣, 居五臟之上, 通榮衛合陰陽, 升降往來, 無過不及。六淫七情之所感傷, 飽食動作, 臟氣不和, 呼吸之息, 不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛、體弱之人, 皆能發喘。又或調攝失宜, 為風寒暑濕邪氣相干, 則肺氣脹滿, 為喘［5］。又因痰氣皆能令人發喘”。治療之法, 當重其源, 如感邪氣則驅散之, 氣郁則調順之, 脾腎虛者溫理之。又當于各類而求, 才能收到較為滿意的效果。

［1］ 李明華, 殷凱生, 朱栓立.哮喘病學.北京:人民衛生出版社, 1999:84.

［2］ 董祥, 劉漢萍.經方治療哮喘的思路.湖南中醫藥導報, 1998, 4（2）:11-12.

［3］ 董昆山, 王秀琴, 董一凡.現代臨床中藥學.北京:中國中醫藥出版社, 1998:269- 270.

［4］ 王有奎.對支氣管哮喘的認識與治療.山西中醫, 2010, 26（12）: 5.

［5］ 邢向暉, 徐寧.平喘方對哮喘大鼠平喘作用的實驗研究.中國中醫藥信息雜志, 2002, 9 （12）:17.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.170

2015-03-06］

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