美國抗菌藥物管理計劃的實施及其啟示

吳林蕓，蔡周權，羅軍，蘇玲

（四川省科學城醫院，四川綿陽621900）

美國抗菌藥物管理計劃的實施及其啟示

吳林蕓，蔡周權，羅軍，蘇玲

（四川省科學城醫院，四川綿陽621900）

目的分析美國抗菌藥物管理計劃具體內容及其實施效果，獲取提高抗菌藥物使用合理性的經驗。方法詳細介紹美國感染病學會和美國醫療保健流行病學學會發布的《加強抗菌藥物管理計劃發展指南》中的主要內容，了解美國近年實施該計劃的情況及其效果。結果抗菌藥物管理計劃在美國醫療機構中應用較廣泛，在降低抗菌藥物使用率上取得了有效的成果。結論美國抗菌藥物管理計劃對于我國醫療機構的抗菌藥物管理，無論從理念還是方法上都具有很好的借鑒意義，對于切實推動抗菌藥物專項整治活動有積極作用。

抗菌藥物管理；策略；啟示

2007年，美國感染病學會（IDSA）和美國醫療保健流行病學學會（SHEA）聯合出版了《加強抗菌藥物管理計劃發展指南》（以下簡稱《指南》）［1］，目的在于通過控制抗菌藥物的不合理使用，優化臨床應用，最大限度地減少抗菌藥物使用中的不良反應，包括藥物毒性及耐藥性的產生等，在保證醫療質量的同時降低醫療費用支出。《指南》提出的抗菌藥物管理計劃（ASP）對我國正在推行的抗菌藥物臨床應用專項整治活動具有重要的借鑒意義，現對ASP的具體內容及近年在美國的實踐情況分析如下。

1　什么是ASP

《指南》中定義的ASP，是為了監督和指導醫療機構合理使用抗菌藥物而采取的一系列標準、基于循證方法的干預措施的一個組合，這些措施包括抗菌藥物的正確選擇、劑量、使用方法及療程等。ASP通過對抗菌藥物使用前與使用后的綜合性干預，來提高抗菌藥物的使用質量，從而達到降低藥品不良反應和控制耐藥性產生與傳播的目的。對于醫療機構制訂和實施ASP，《指南》給出的建議主要包括抗菌藥物管理的團隊組建和ASP的主要行動策略。

2　ASP團隊與行政支持

《指南》認為，成功開展ASP的首要條件是在醫療機構中建立一個跨學科的ASP團隊，對ASP進行統一的協調和管理。ASP團隊的核心成員應包括接受過感染性疾病培訓、有抗菌藥物使用和管理經驗的感染科醫師和臨床藥師，最好還有感染控制和醫院流行病專家，以及提供抗菌藥物耐藥性監測數據的臨床微生物專家、提供計算機支持的信息系統專家等。這些人員應來自醫院中與ASP相關的各部門，如臨床微生物室、感染科、重癥監護室（ICU）、外科、藥劑科、感染控制科及其他臨床相關科室。

在實施ASP過程中，《指南》強調，ASP團隊必須要得到醫療機構管理層的行政支持。因ASP的實施最終會降低醫療機構的成本支出，但在實施初期會加大醫療機構的成本支出，故需醫療機構管理層的理解和支持，提供必要的軟硬件條件，并給予資金和人員上的幫助，協調藥物治療與藥事管理部門、感染控制部門、醫療管理部門等的合作，才能取得良好效果。

3　ASP策略

為有效控制抗菌藥物的使用，《指南》在循證的基礎上，提出了2項核心策略和8項輔助策略。醫療機構制訂ASP時，應根據自身情況選擇合適的策略進行組合。同時，如ASP能和有效的感染控制計劃及監督行動共同實施，將取得更好的效果。

1）核心策略

結合干預和反饋的處方預審策略：處方預審策略的主要內容是通過對處方的審查、反饋直至干預，來降低醫師在抗菌藥物使用方面可能存在的主觀上的不合理性。該策略與我國實施的處方點評制度類似，只是加大了反饋和干預力度。處方的審查、反饋和干預可由ASP團隊中的感染科醫師或受過感染性疾病培訓的臨床藥師來完成，審查頻率可根據醫院的具體條件決定，審查者必須向處方醫師說明建議的理由，反饋方式可是直接的也可是書面的。為保證處方審查的正確性，對于具有抗菌藥物管理信息系統的醫療機構，可通過整合患者的微生物培養和藥物敏感性數據、肝腎功能數據、藥物間的相互作用信息、患者藥物過敏信息和費用信息等，對處方進行及時審查、反饋和有效干預。但注意在實際應用中應根據具體情況決定反饋和干預的方式與周期，使該行動不干涉到醫師對患者治療的自主權。美國Maine醫學中心的做法是，除非抗菌藥物藥物選用出現嚴重錯誤，在初始治療的前2.5 d內，ASP成員一般不干預醫師的抗菌藥物使用，在獲得較詳細的臨床資料后才可根據需要采取進一步的干預措施［2］。

處方限制和預授權策略：該策略主要是通過用藥前對醫師處方權利的限制來達到控制抗菌藥物合理使用的目的，這與我國的抗菌藥物分級管理制度類似。《指南》對處方的限制有2種方式，一是對醫院抗菌藥物處方集的限制，二是直接對醫師用藥權限進行限制。處方集是根據患者治療需要而制訂的基本處方匯編，ASP團隊需根據本院的醫療特性并結合當地的細菌譜和感染性疾病的流行病學特征來制訂本醫院的抗菌藥物處方集手冊，并定期評估和更新。處方限制策略已被證明是降低抗菌藥物使用最直接和最有效的策略，但其對耐藥性的控制是否有效尚無足夠證據，因在減少指定抗菌藥物使用量的同時，增加了備選抗菌藥物使用量和致病菌耐藥率的風險。此外，限制性藥物的審批程序可能延誤初期治療，故美國一些醫療機構采取首次給藥免審機制確保治療的及時性［3］。若需繼續使用限制性藥物，則按要求進行申請或審批，當實驗室檢查及臨床判斷提示初始治療不合理時，則應盡快中斷治療，調整用藥。這種方法權衡了抗菌藥物的過度使用導致耐藥與延誤治療影響臨床療效的問題。

2）輔助策略

ASP輔助策略是對核心策略的補充，需要醫療機構根據自身條件和資源情況來選擇合適的策略，以使核心策略的實施更順利。

教育培訓：對使用抗菌藥物的醫師和藥師進行教育培訓，使其用藥觀念和行為更趨合理，這是最常用且最有效的手段。教育培訓的方式多種多樣，如專業課程和抗菌藥物使用規范的學習、學術會議等，由于不伴其他干預措施，對醫師處方的影響往往缺乏持久的效果，而對處方及醫囑審核后的反饋交流、對特殊患者的專家會診或用藥審批時的專家建議等帶有反饋的教育培訓方式，往往易獲得更好的教育培訓效果。

指南和臨床路徑：ASP團隊在考慮本地區流行病學特征及細菌耐藥情況下，積極與醫院其他部門合作，制訂本院的感染性疾病診治指南與抗菌藥物使用指南，并定期更新，以便指導缺乏經驗的醫師合理用藥。有關研究顯示，指南的依從性并不好，醫師們一般較被動，故需對指南的依從情況進行定期檢查，找出不依從的原因，并及時解決。

抗菌藥物循環：這是為了控制抗菌藥物的不均衡使用，而在醫療機構中或某個特定病區對某類抗菌藥物進行定期更換的行為。但由于針對抗菌藥物循環使用的研究較少，該策略控制耐藥性的效果不肯定，沒有足夠的數據支撐，因此《指南》對常規抗菌藥物不建議應用這一策略。

訂單式抗菌藥物使用：是指通過自動停止或應醫師要求停止藥物供給來降低抗菌藥物的消耗。如圍手術期抗菌藥物的預防性訂單在2 d后即自動停止，該方式可使在預防期內抗菌藥物的平均使用持續時間有效降低。《指南》認為，該策略是降低抗菌藥物消耗的有效策略，但自動停止命令不能取代臨床判斷，臨床醫師應將進一步治療的需求清楚地傳達給藥品提供部門，以避免不當的治療中斷。

聯合治療：主要是為了降低由于抗菌藥物早期使用不當而導致患者死亡的風險，主要針對一些被多重耐藥菌感染的危重癥患者，在初始進行經驗性抗生素治療時適當增加抗菌藥物覆蓋的廣度所采用的策略。聯合治療雖有一定作用，但在許多情況下是多余的和不必要的。由于研究數據缺乏，《指南》不推薦在抗菌藥物常規用藥中使用該策略。

簡化或降階梯治療：降階梯治療是抗菌藥物臨床使用的基本原則之一，《指南》也將其作為一項有效的輔助策略進行推薦。該策略是在細菌培養和藥物敏感性試驗結果的基礎上，對初始的廣譜經驗抗菌治療進行降級，也包括無感染指征時停用抗菌藥物。實際應用時，由于臨床實踐的復雜性，實施有一定困難。為使降階梯治療更好地執行，ASP團隊需事先制訂明確的抗菌藥物降級使用或停用標準，同時允許醫師運用臨床判斷確定是否采用該策略。

給藥優化：是控制抗菌藥物使用的另一項重要策略。該策略需醫師根據患者的特點、致病菌、感染部位，所選藥物的藥代動力學-藥物效應學特點予以優化給藥方案，包括一些非傳統的經驗性抗感染治療方案。該策略對ASP團隊提出了很高的要求。

注射到口服的轉換：也稱序貫治療，需臨床醫師根據患者病情，在適當時將胃腸外給藥（靜脈注射）轉換為口服藥物治療。推薦該策略的主要原因為抗菌藥物口服治療比靜脈用藥更便宜，同時還會縮短患者的住院時間，不僅節省了醫療費用，還避免了長期住院帶來的多重耐藥菌感染、難辨梭狀芽孢桿菌感染增加的風險，減小藥品不良反應發生的風險。并非所有病癥都適用于該策略，為降低實施風險，ASP團隊應制訂轉化的臨床標準或指南，包括目標藥物、轉化標準、轉化如何執行等。

4　美國的ASP實踐情況

《指南》發布后，ASP在美國的醫療機構中逐漸被推廣。Doron等［4］對美國醫療機構實施ASP的情況進行了調查，2009年和2010年共發出調查信5 890封，收到回應406個，回應率6.89%，受訪醫療機構包括專科醫院、社區醫院、急診醫院、大學附屬醫院等，其中超過一半（206家）的受訪醫療機構制訂了正式的ASP，而對于沒有實施ASP的醫療機構，有63.30%的正在考慮制訂ASP。2009年的調查顯示，在美國醫療保健流行病學會（SHEA）成員單位中，有48%的醫療機構實施了ASP［5］。2009年對1 044家美國EIN（Emerging Infections Network）會員單位進行了調查，收到回應522個，回應率50.00%，其中73.00%的受訪醫療機構制訂或正計劃制訂ASP［6］。

對于美國醫療機構實施ASP所取得的效果，Gerber等［7］對2004年至2012年31家獨立兒童醫院的抗菌藥物使用情況進行了比較。結果顯示，所調研醫院中有9家醫院開展了ASP，22家未開展；《指南》發布前，31家醫院在萬古霉素、碳青霉烯類和利奈唑胺用藥方面相似，《指南》發布后實施ASP的醫院這3種抗菌藥物的用藥量減少了8.20%，而未實施ASP的醫院在這些抗菌藥物用藥方面卻改變不大。Reed等［8］在對兩組念珠菌感染患者的治療對比中發現，實施ASP前后，從確認感染到治療停止的用藥時間顯著縮短，時間中值干預前為13.5 h，干預后為1.3 h。

對于醫療機構實施ASP的阻力，上述調查均認為，最常見的障礙來自于人員編制的限制和資金問題。雖然在經濟性方面，Septimus等［9］的調查顯示，包括專業醫院、社區醫院在實施ASP后，可節約開支20萬～90萬美元，但由于這種效益在ASP實施初期并不能得到體現，因此多數醫療機構在對于實施ASP所需的人力和資金需求一般都持謹慎態度。

5　啟示

我國對抗菌藥物的使用管理非常重視，2004年即發布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，對感染性疾病中最重要的細菌性感染的抗菌治療原則、抗菌藥物治療及預防應用指征及合理給藥方案的制訂原則進行了闡述，并列出常用抗菌藥物的適應證及注意事項。從2011年開始，連續3年開展“全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動”，從抗菌藥物使用管理的各個環節入手，均提出了具體要求。但無論是“指導原則”還是“專項整治活動方案”，均未在抗菌藥物使用的管理上，尤其是如何將管理與專業技術有效融合以推動抗菌藥物合理使用方面，進行方法論層面上的指導。美國IDSA和SHEA發布的《指南》對于我國醫療機構在如何構建抗菌藥物管理體系方面具有積極的借鑒意義。

在組建抗菌藥物管理團隊上，我國大多數醫院都成立了抗菌藥物管理小組［10］，但這種小組主要是一個管理機構，而不是技術團隊，實際運行仍主要依靠臨床醫師，臨床藥師及臨床微生物專業人員很少直接參與抗菌藥物使用的干預，信息專業人員則基本不直接參與抗菌藥物管理。而《指南》中明確強調，抗菌藥物管理團隊應是多種專業人員的結合。這是從對抗菌藥物使用過程中積極施加合理干預的角度出發提出的要求，該團隊被要求是一個技術+管理、與抗菌藥物使用過程一直緊密相關的工作團隊。

加強抗菌藥物使用過程中的合理干預。ASP的第一個核心策略就是“結合干預和反饋的處方預審策略”。這一策略要求團隊成員對所在醫療結構抗菌藥物使用的全過程進行實時、動態、全閉環監控，積極干預，以降低過程中的不合理性。其組建抗菌藥物管理團隊所提出的專業人員構成，則應緊緊圍繞這一核心策略的順利實施而進行，在專業能力上給予很好的保障。我國實施的處方點評制度與此相比［11］，無論是專業團隊的構成，還是對處方干預的專業能力，在力度與效果上都顯得弱很多，這也是《指南》對于我國抗菌藥物管理最值得借鑒的一點。

《指南》為加強行動策略的可操作性，很多策略都制訂有具體的操作標準和手冊，如適合本醫療機構特點的抗菌藥物處方集、降階梯治療或停用抗菌藥物的具體標準、注射用藥轉口服用藥的標準等，使ASP的實施有規可依，有據可查，也確保了ASP的安全性和經濟性。我國在這方面則強調得很少，在“指導原則”和“專項整治活動方案”中都未明確提及。由于臨床實踐的復雜性，不同的臨床醫師可能采用不同的治療方案，而制訂具體的操作標準和手冊，可盡可能地降低這些不同治療方案中由于人為因素所帶來的不合理用藥，在提高效率的同時保證用藥的安全性。

總之，《指南》對于我國醫療機構開展抗菌藥物管理，無論是從理念還是從方法上都具有很好的借鑒意義，對切實執行好抗菌藥物專項整治活動的各種要求也有很好的幫助。

［1］Dellit TH，Owens RC，McGowan JE，et al.Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship［J］.Clinical Infectious Diseases，2007，44（2）：159-177.

［2］Jr Owens RC.Antimicrobial stewardship：concepts and strategies in the 21st century［J］.Diagn Microbial InfectDis，2008，61（1）：110-128.

［3］Martin CA，Armitstead JA，Mynah RP，etal.Moving antimicrobial stewardship from restriction to facilitation［J］.Am JHealth Syst Pharm，2011，68（2）：109-110.

［4］Doron S，Nadkarni L，Lyn PL，et al.A nationwide survey of antimicrobial

stewardship practices［J］.ClinicalTherapeutics，2013，35（6）：758-765.

［5］Pope SD，Dellit TH，Owens RC，et al.Results of survey on implementation of Infectious Diseases Society of America and Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2009，30（1）：97-98.

［6］Johannsson B，Beekmann SE，Srinivasan A，et al.Improving antimicrobialstewardship：the evolution of programmatic strategies and barriers［J］.Infection Controland Hospital Epidemiology，2011，32（4）：367-394.

［7］Gerber JS，Kronman MP，Ross RK，et al.Identifying targets for antimicrobial stewardship in children′shospitals infection control［J］.Infection Control，2013，34（12）：1 252-1 258

［8］Reed EE，West JE，Keating EA，et al.Improving themanagement of candidemia through antimicrobial stewardship interventions［J］.Diagnostic Microbiology and Infectious Disease，2014，78（7）：157-161.

［9］Septimus ED.Antimicrobial Stewardship-Qualitative and Quantitative Outcomes：The Role of Measurement［J］.Curr Infect Dis Rep，2014，16（9）：432-436

［10］薛彥寧.基層醫院抗生素使用的現狀及管理模式探討［J］.中國藥業，2012，21（24）：91-92.

［11］張艷華，王雪云.基層醫院抗菌藥物處方點評的效果分析［J］.中國藥業，2014，23（23）：81-82.

Implementation of Antim icrobial Stewardship Program in the United States and Its Enlightenment

Wu Linyun，Cai Zhouquan，Luo Jun，Su Ling
（Science City Hospital of Sichuan Province，Mianyang，Sichuan，China 621900）

Objective To analyze the content and effect of the Antimicrobial Stewardship Program in the United States，and to learn from the experiences for improving the rational use of antibiotics.M ethods The main content of Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship and its practice in the America in recent years was discussed.Results Antimicrobial Stewardship Program was applied widely in the America，and had achieved effective results in reducing the use of antibiotics.Conclusion Antimicrobial Stewardship Program has a positive effect for the management of antibiotics agents in China，and can be used to promote the antibacterial drugs special rectification activities.

Antimicrobial Stewardship Program；strategies；enlightenment

R954；R969.3；R978.1

A

1006-4931（2015）18-0009-04

吳林蕓（1981-），女，四川綿陽人，藥師，主要從事藥品調劑和藥事管理工作，（電子信箱）my-xueshu@sina.com。

2015-02-05；

2015-03-29）