硅膠人工跖趾關節置換治療足第二跖骨頭缺血性壞死的臨床應用

蘇毅 高斌 何明達 王春生 楊衛東 張洪權 孫煥偉

硅膠人工跖趾關節置換治療足第二跖骨頭缺血性壞死的臨床應用

蘇毅 高斌 何明達 王春生 楊衛東 張洪權 孫煥偉

目的探討、總結應用硅膠人工跖趾關節置換手術治療足第二跖骨頭缺血性壞死(Freiberg病)的臨床經驗, 評價手術治療效果。方法17例足第二跖骨頭缺血性壞死患者, 采取硅膠人工跖趾關節置換手術治療。術前均行X線檢查, 根據Smillie分期, 本組患者第二跖骨頭缺血性壞死情況全部為晚期, 對手術前后患者采用美國足踝外科學會Marylang跖趾關節百分評分系統進行評分對比。結果本組17例患者3例出現切口部分切緣壞死, 經換藥后愈合, 其余手術切口Ⅰ/甲愈合, 無假體脫位情況出現。本組患者術后平均隨訪15.8個月(4～30個月)。依據Maryland評分術前為50～81分(平均65分)；術后為77～95分(平均90分)。優11例, 良5例, 可1例。結論手術使用硅膠人工跖趾關節置換治療足第二跖骨頭缺血性壞死近期療效滿意, 能明顯改善關節活動度、緩解疼痛, 達到滿意的臨床療效。

足第二跖骨頭；缺血性壞死；硅膠人工跖趾關節；跖趾關節置換

第二跖骨頭缺血性壞死又稱為Freiberg病, 是指出現在跖骨二次骨化中心的缺血性疾病, 由Freiberg1914年首次報道, 也有把它稱為幼年畸形性跖骨頭骨軟骨炎、跖骨頭骨軟骨病。Freiberg病以第二跖骨頭病變多見, 病程隱匿, 發展緩慢, 晚期主要癥狀為前足的疼痛［1］。臨床上主要以跖骨頭的壓痛, 跖趾關節處的腫脹, 疼痛及活動受限為特點, 最后跖趾關節將喪失功能［2］。第一例單柄硅膠假體置換手術是由Swanson等［3］于1967年完成, 他們用該假體置換了Keller成形術后缺損的近節趾骨基底部, 提高了該術式的療效, 隨后, Swanson等對假體進行了多次改進。2012年1月～2014年8月, 本科對收治的足第二跖骨頭缺血性壞死患者17例,采取硅膠人工跖趾關節置換手術治療。本組患者術后隨訪,均達到較好的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年1月～2014年8月, 本科收治的足第二跖骨頭缺血性壞死患者17例, 其中男2例(2足), 女15例(15足)；年齡31～69歲, 平均年齡47.7歲。合并拇外翻10例, 平均隨訪時間15.8個月(4～30個月)。

1.2 臨床表現及診斷 早期主要表現為病變的跖趾關節疼痛, 站立時加重, 到中晚期才出現明顯癥狀。到了晚期可出現受累關節僵直情況。Smillie將Freiberg病分為5期, 是對該病最早的分期。Freiberg病的X線表現可分為3期, 與Smillie分期在一定程度上相對應。X線下早期異常表現不明顯, 但該階段骨骺端已存在裂紋骨折, 部分或完全缺少血液供應, SmillieⅠ期為此種表現；中期跖骨頭出現骨密度不均勻, 骨密度增高區及小囊樣低密度區開始出現, 跖骨頭形態保持完整, 關節間隙正常, 此期相當于SmillieⅡ～Ⅲ期；晚期跖趾關節出現關節間隙增寬, 邊緣欠光滑, 游離體形成等骨關節病表現；骨膜新生骨的不規則導致跖骨遠端出現表面破碎變扁情況, 此期相當于SmillieⅣ～Ⅴ期。本組患者術前X線表現均為晚期改變。根據患者病史、查體情況及X線檢查對該病做出診斷。

1.3 手術方法 患者聯合阻滯麻醉滿意后, 仰臥位, 患肢常規消毒鋪巾, 上氣壓止血帶。顯露跖骨頭：以左足第二趾跖趾關節為中心做縱行切口, 長約6.0 cm, 切開皮膚皮下及筋膜, 切斷并結扎淺靜脈。顯露覆蓋于跖趾關節上的伸肌腱,縱行劈開伸肌腱, 將跖趾關節囊縱行切開并暴露跖骨頭, 將滑膜及部分關節囊、病變的跖骨頭及第二趾骨基底部軟骨切除, 同時需保留趾骨基底部背側關節囊和伸趾肌腱附著處。人工關節置換：根據術中情況選用合適的假體模具擴大跖趾關節遠、近端髓腔。足的背面為人工關節的掌側面, 跖骨髓腔內放入人工關節的長柄, 屈曲關節并向遠端牽引趾骨, 趾骨髓腔插入人工關節短柄。嘗試屈伸該跖趾關節, 如關節屈伸正常、假體大小合適, 則可松止血帶、止血, 縫合伸肌腱、皮下組織及皮膚。無菌敷料包扎切口。

1.4 術后處理 術后患足用足托支具保護1周, 并行跖趾關節的被動和主動的屈伸功能鍛煉。術后2周拆除切口縫線,可離床活動。術后6個月禁止穿高跟鞋,6個月后不建議穿高跟鞋。

1.5 評價方法 手術前后對患者采用美國足踝外科學會Marylang跖趾關節百分評分系統進行評分［4］, 疼痛(50分)、功能(40分)、客觀體征(10分), 將臨床療效分為：優90～100分；良80～89分；可70～79分；差＜70分。

2 結果

本組17例患者3例出現切口部分切緣壞死, 經換藥后愈合, 余手術切口Ⅰ/甲愈合, 無假體脫位情況出現。本組患者術后平均隨訪15.8個月(4～30個月)。依據Maryland評分術前為50～81分(平均65分)；術后為77～95分(平均90分)。優11例, 良5例, 可1例。

3 討論

跖趾關節對于應力傳導及行走步態有著非常重要的意義。足第二跖骨頭缺血性壞死導致跖趾關節的活動障礙并有疼痛情況出現, 嚴重影響患者行走狀況。足第二跖骨頭缺血性壞死目前未明確致病原因, 可能與下列原因有關：①青少年期活動量大, 因第二跖骨過長、活動度小, 易造成骨骺骨折,影響跖骨頭血運, 出現壞死情況。②拇外翻：足發生拇外翻畸形時, 由于負重區從第一跖骨頭移向鄰近跖骨頭, 跖骨頭應力負荷過大, 軟骨下發生不全骨折或骺板損傷, 導致跖骨頭出現缺血性壞死［5］。③慢性勞損：女性長期穿高跟鞋站立,因其足部肌肉力量較弱, 足弓低而松弛, 致使應力集中于固定緊密且活動度小的第二跖骨基底部, 長時間該部位的勞損導致骨骺血管受損使趾骨頭出現壞死情況［6］。該病變晚期疼痛嚴重妨礙行走, 可選用近側趾骨的近端1/3切除, 關節面修整, 游離體摘除關節成型術或硅膠假體置換術［7,8］。通過對18例Freiberg病行跖趾關節置換治療的患者平均11.3個月的隨訪, 溫建民等［9］得出該種手術治療方式能有效的緩解跖痛并增加跖趾關節的活動度。對于SmillieⅢ期以上的Freiberg高齡患者, 陳兆軍等［10］也認為跖趾關節置換是一種合適的治療方法。通過對61例跖趾關節置換術患者(其中6例創傷性跖趾關節)平均13.4個月的隨訪, 馬強等［11］得出跖趾關節置換術后短期無不良反應且術后AOFAS-HMI評分優于術前, 比較差異有統計學意義(P＜0.05)。硅膠類假體的臨床應用廣泛, 短期內術后隨訪顯示患者滿意度好, 假體的長期穩定性及功能均表現出良好的狀態。通過對59例第一跖趾關節置換術患者進行長達9年的長期隨訪, 將含金屬墊圈和不含金屬墊圈Swanson硅膠人工跖趾關節術后療效的差異性進行比較, Ter-Keurs等得出手術采用硅膠人工跖趾關節對減少患者疼痛的有效率為95％,77％患者跖趾關節活動度得到改善(＞30°)；而采用含金屬墊圈硅膠假體的患者術后局部呈現反應性溶骨、影像學上透亮影等特點。本組患者手術采用的人工全硅膠跖趾關節, 其有術中創傷小, 操作、放置簡便, 至術后最近一次隨訪均未出現假體脫位、感染等并發癥, 療效滿意, 所以作者認為對足第二跖骨頭缺血性壞死行跖趾關節置換手術并使用全硅膠人工跖趾關節假體不失為一有效的治療方法, 但本組患者樣本不多, 尚屬于短期隨訪,具有一定的局限性。

［1］Damiano J. Forefoot pain. Rev Prat,2010,60(3):345-352.

［2］Love JN, O'Mara S. Freiberg's disease in the Emergency Departmen. J Emerg Med,2010,38(4):e23-e25.

［3］Swanson AB, de Groot Swanson G. Use of gromments for flexible hinge implant arthroplasty of the great toe. Clin Orthop Relat Res,1997(340):87-94.

［4］Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, et al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int,1994,15(7):349-353.

［5］Gauthier G, Elbaz R. Freiberg's infraction:a subchondral bone fatigue fracture. A new surgical treatment. Clin Orthop Relat Res,1979,8(142):93-95.

［6］Aptekav RG. Avasculzr necrosis of the talus, scaphuid and metatarsal head in systemic lupus erythematosus. Clin Orthop,1974,6(101):127-128.

［7］Shih AT, Quint RE, Armstrong DG, et al. Treatment of Freiberg's infraction with the titanium hemi implant. J Am Podiatr Med Assoc,2004,94(16):590-593.

［8］郭建斌, 閆金洪, 郭海濤, 等. 跖趾關節成形加趾長伸肌腱延長術治療Freiberg病. 中國矯形外科雜志,2012,20(20):45-49.

［9］溫建民, 孫衛東, 桑志成,等. Swanson人工跖趾關節置換治療療效觀察Freiberg病近期. 中國骨傷,2009,22(6):423-425.

［10］陳兆軍, 王正義, 吳俊德, 等. Swanson人工跖趾關節置換術治療晚期跖骨頭骨軟骨病. 中國骨與關節外科,2012,5(4):325-328.

［11］馬強,溫曉東,宋濤,等.人工跖趾關節置換的臨床應用.實用骨科雜志,2013,19(10):885-887.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.037

2014-11-25］

116000 大連市中心醫院手足外二科