腹腔鏡下直腸癌前側切除術治療直腸癌的效果

趙運平 譚智明

重慶市開縣人民醫院普外科，重慶405400

腹腔鏡下直腸癌前側切除術治療直腸癌的效果

趙運平 譚智明

重慶市開縣人民醫院普外科，重慶405400

目的探討腹腔鏡下直腸癌前側切除術治療直腸癌的效果觀察。方法選取2012年1月～2014年1月重慶市開縣人民醫院收治的直腸癌患者122例，60例患者行開腹直腸癌切除術，作為對照組；62例患者行腹腔鏡下直腸癌前側切除術作為觀察組。對兩組患者治療效果及并發癥、預后進行統計分析。結果觀察組完全緩解21例，部分緩解25例，對照組完全緩解11例，部分緩解14例；對照組的總有效率為41.66%，顯著低于觀察組的74.19%，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者術中出血＞60 mL者12例，切口感染5例，吻合口瘺1例，無腹腔粘連者；對照組患者術中出血量＞60 mL者57例，切口感染19例，腹腔粘連5例，吻合口瘺9例，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者3年生存率及復發率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論腹腔鏡下直腸癌前側切除術具有創傷小、恢復快、并發癥少、生存率高及復發率低等眾多優勢，治療效果優異，值得臨床大力推行。

腹腔鏡；直腸癌前側切除術；療效

在臨床上，直腸癌是比較常見的消化道惡性腫瘤，目前，該病已經成第三大胃腸道腫瘤之一，已經嚴重危害到患者的正常學習和生活，其位置及解剖關系復雜，手術治療不徹底，復發率較高[1]。我國直腸癌發病年齡為45歲左右，但近年青年人群發病率逐年升高[2]。對于直腸癌手術方式的選擇一直是一個存在爭議的難題，主要在于肛門及功能的保留，一直以來，采用傳統開腹治療，這種方法存在一定的弊端，如創傷較大、術后并發癥較多、不能完全保證在術后患者生活質量等，近年來隨著微創技術的發展，腹腔鏡下直腸癌前側切除逐漸被廣泛地應用，采用腹腔鏡下行直腸癌前側切除術治療直腸癌臨床效果顯著，具有創傷較小、術后并發癥相對較少、出血量少等優點[3-4]。本次研究中對腹腔鏡下直腸癌前側切除術治療直腸癌，取得了一定的效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2014年1月重慶市開縣人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的直腸癌患者122例，60例患者行開腹直腸癌切除術，作為對照組，其中男37例，女23例，年齡30～72歲，平均（52.15±7.51）歲；62例患者行腹腔鏡下直腸癌前側切除術作為觀察組，其中男41例，女21例；年齡33～71歲，平均（53.21± 8.48）歲。所有患者均表現為不同程度的便血，術前經腸鏡及活檢確診為直腸癌，所有腫瘤直徑均＜6 cm，排除遠處轉移及盆腔淋巴結轉移的患者，排除血液疾病及肝腎等重要器官疾病。其中A期25例，B期48例，C期49例，高分化52例，中分化63例，低分化7例，其中合并膽囊結石5例，高血壓22例，糖尿病11例，甲狀腺功能亢進2例。兩組患者年齡、性別比等一般資料比較，差異無統計學意義均（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采取經腹直腸癌切除術：術前靜吸復合全麻，截石位，取左下腹旁正中切口。首先腹腔探查有無腫瘤轉移、結節。分離血管、清掃淋巴結，銳性游離直腸背側至盆底越過尾骨尖，在距離腫瘤遠端5 cm以下切斷直腸，聚乙烯吡咯烷酮消毒，切斷乙狀結腸端，直腸上段與乙狀結腸遠端吻合。

觀察組采用腹腔鏡下直腸癌前側切除術：患者在術前實行靜吸復合全麻，取截石位，從臍部置入10 mm觀察孔在腹腔鏡中，然后根據4個穿刺孔安置吸引器、抓鉗、腹腔鏡及超聲刀對患者的臍下、左側、右下腹、左下腹，右下腹穿刺，腹腔鏡對患者實施腹腔探查，利用乙狀結腸用紗布帶進行結扎，并且牽引。在直腸系膜上利用超聲刀游離，行超聲固化對細小血管處理，夾閉、切斷大血管。在腫瘤下2 cm處利用直線切割器切斷直腸下段，從左下腹穿刺孔處拉出無菌袋包裹的游離切斷的直腸組織，采用傳統方法切斷在體外進行移除切斷組織，切斷乙狀結腸，待大約半個小時后將吻合器頭在近端結腸處，采用固定荷包放回腹腔，體內行吻合操作。在腹腔鏡操作下，如果發生以下幾種情況可能行開腹：腫瘤侵蝕非常嚴重；腫瘤腹腔廣泛轉移或者腫瘤直徑＞6 cm；腹腔嚴重粘連，腹腔鏡不能清晰分離。術后所有患者接受3～4 d的抗感染治療。

1.3 評價標準

療效根據治療1個月內腫瘤標志物及CT檢查，依據國際衛生組織制訂的腫瘤評價標準[5-6]評定：完全緩解（CR）：患者的病灶全部消失，或者維持4周；部分緩解（PR）：大部分病灶消失或者乘積縮小50%維持4周；疾病穩定（SD）：部分病灶消失，除外PR及疾病進展（PD）；PD：病灶沒有消失，垂直經乘積增加25%，增加前除外CR、PR、SD。總有效=CR+PR。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

觀察組CR 21例，PR 25例，對照組CR 11例，PR 14例，對照組的總有效率為總有效率為41.66%，顯著低于觀察組的74.19%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者出血及并發癥情況

觀察組患者術中出血量＞60 mL者12例，切口感染5例，腹腔粘連0例，吻合口瘺1例，對照組患者術中出血＞60 mL者57例，切口感染19例，腹腔粘連5例，吻合口瘺9例，兩組4項指標比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者生存率及復發率比較

觀察組患者治療后3年內有10例患者死亡，生存率為83.87%，其中12例發生轉移，復發率為19.35%；對照組患者治療后3年內23例患者死亡，生存率為61.67%，其中26例患者出現轉移，復發率為43.33%。3年內兩組患者生存率與復發率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著微創技術的發展，腹腔鏡下直腸癌前側切除逐漸被越來越廣泛的應用，采用腹腔鏡下行直腸癌前側切除術治療直腸癌臨床效果顯著，本次研究針對我院收治的直腸癌患者122例進行治療直腸癌。近年來，人口老齡化的比重越來嚴峻，研究顯示，直腸癌呈現逐年上升的趨勢，在臨床上，直腸癌是比較常見的消化道惡性腫瘤，目前，該病已經成第三大胃腸道腫瘤之一，因其位置及解剖關系復雜、手術治療不徹底、復發率較高等特點，已經嚴重危害到患者的正常學習和生活。目前我國直腸癌的發病率正在呈現逐年上升的趨勢，其中以中年人多發，同時直腸癌在胃腸道腫瘤中占比也非常高。治療直腸癌手術的根本目的是切除腫瘤，保留患者肛門功能，讓患者能夠恢復健康。以往臨床上常采用傳統的開腹手術，這種手術切口較大，給患者造成的實際創傷更大，術后還較容易發生并發癥。傳統方法存在一定弊端，對淋巴清掃不徹底，給患者造成很大的痛苦和不便，術后患者生活質量難以得到保障。因此尋找一個有效的治療的方案尤其重要。近些年來，在臨床外科治療直腸癌上，采用腹腔鏡下直腸癌前側切除手術是其一種積極有效的方法，但是該方法在術后容易發生切口感染、吻合口出血及腸梗阻等并發癥，而且預后情況也不容樂觀，這些弊端均對患者術后康復造成一定影響，Jacobs在1991年報道結直腸切除術采用腹腔鏡輔助操作，大量的醫療研究人員對于該項手術操作觀察及分析，發現該方法對手術者的要求非常高，不僅要掌握專業技術而且該手術的時間也比較長，對醫生的身體素質也提出了更高的要求。腹腔鏡輔助操作的創傷切口比較小、機體創傷小、術中出血少、術后恢復快、并發癥較少等諸多優勢使其逐漸取代了傳統開腹手術。有研究發現，在手術者高水平操作下，采用腹腔鏡下直腸癌前側切除術治療病理分期A、B、C期的直腸癌是行之有效的[7-8]。

近年來，隨著微創技術不斷發展及廣泛應用，腹腔鏡直腸癌手術得到了迅速發展，腹腔鏡作為一種新的微創外科技術已經逐漸在直腸癌手術治療中被廣泛應用，并且技術也是相當成熟，在一些大醫院中，該術式已作為治療直腸癌的首選。采用微創技術腹腔鏡下切除術，不僅治療效果較傳統更加顯著，而且并發癥發生率也得到大大的降低，而在手術之后進行的療效檢測也是必不可少的，檢驗腹腔鏡下Dixon手術的近期療效主要是觀察患者術后并發癥發生情況，其中包括吻合口出血、感染及腸梗阻、吻合口瘺。三者中吻合口瘺是最常見的。研究顯示，腹腔鏡下直腸癌手術吻合口瘺的發生率為1.61%，與同期開腹手術比較差異有統計學意義（P＜0.05）。近年來，臨床對直腸癌展開治療常采用腹腔鏡下直腸癌前側切除手術，術后傷口感染或者腸梗阻等并發癥發生是難以避免的。根據以往的臨床經驗概括出能夠盡量避免吻合口發生出血的方法：①對吻合器要擰緊，對腸壁厚度還是要進行適當的調整，但不能切割腸壁；②設備必須完善，才能保證腔鏡下裸化腸管要以便切割、閉合及吻合到位，③及時檢查吻合后是否發生出血，一旦出血及時處理，術后也較容易產生感染，包括尿路、肺部及盆腔感染等，如果發生尿路感染，可能與術后留置導尿管有關；發生肺部感染，可能與腹腔鏡術后患者疼痛以及咳嗽等相關，患者可下床活動，經過及時治療瘺口愈合，感染可被控制。有報道顯示現腹腔鏡下Dixon手術后腸梗阻發生率為3.3%[8]。本研究中發現腹腔鏡下直腸癌前側切除術治療總有效率高達74.19%，且術中出血較少，效果完全超越了傳統開腹手術。且術后出現5例切口感染及1例吻合口瘺，而傳統開腹手術組出現19例切口感染、5例腹腔粘連及9例吻合口瘺，給予胃腸減壓、禁食、完全胃腸外營養等方法，梗阻解除；其中2例患者因為手術效果不顯著，可能發生腸壞死，但沒有發生肺部感染，可能與腹腔鏡手術后患者疼痛不明顯，能夠早期下地活動，對于咳嗽及排痰有利相關，采用腹部檢查，是小腸盆腔粘連扭轉梗阻。因此，為了減少術后并發癥的發生，術中盡量保持視野開闊，在放置切口吻合器頭座時，應根據腸壁的厚度進行適當調整，盡量避免腸壁受到切割。直腸癌術后并發癥是評判手術的一個重要指標，而切口感染、腹腔粘連及吻合口瘺則是最見的并發癥，傳統開腹手術因切口大、創傷大易造成切口感染，導致腹腔內的粘連或吻合口瘺及出血[9-10]。腹腔鏡下直腸癌前側切除術能夠有效降低了此類并發癥的出現概率，對患者術后的恢復提供了良好的保證。本次研究對術后患者的隨訪中發現腹腔鏡下直腸癌前側切除術治療的患者3年生存率可達到83.87%，復發率僅為19.35%，明顯優于傳統開腹手術。

COST和CLASICC的研究顯示，腹腔鏡下直腸癌手術的療效不低于開腹手術，同時調查還表明，采用腹腔鏡下直腸癌手術的療效不低于開腹手術[11]。相關研究還顯示，腹腔鏡和開腹直腸癌手術后5年總生存率分別為60.3%～81.0%和52.9%～76.5%，局部復發率分別為1.4%～12.5%和3.3%～12.6%[12]，為了降低術后并發癥，提高術后生存率，對術中的操作方式的改進非常有必要，術中要最大程度地保證腹腔鏡視野夠大，爭取切割到位堯長度適宜及吻合細致，探查腹腔時全面、有序，在切割、吻合過程中根據腸壁厚度進行調整，在放置切口吻合器頭座時，避免損傷正常腸壁，在從穿刺孔取出病變腸腔組織時做好保護工作，對于容易多發腸壁要針對性的治療，以免發生切割，在吻合后對患者進行檢查，發生出血及時處理，并進行常規引流和預防并發癥的發生，嚴格分析切端長度[13]。要注意患者的疾病是否符合，手術之前要明確腫瘤下緣距肛緣的距離和周圍的關系，采用保守的方式是否適用，并且還要根據患者的自身情況，如肥胖、骨盆狹窄等[14]。總結腹腔鏡手術優點如下：建立氣腹，最大限度地擴大視野，也便于醫師在操作中病灶清晰可見，而且能夠很好地避免附近的臟器受損，該方法切口較小，術后容易恢復，減少了丟失體液和滲出曰腹壁，降低患者腸粘連等術后并發癥的發生[15]。對于手術者要求做到遠端長度足夠，總結點需要注意：①及時對患者的自身情況進行了解，肥胖、骨盆狹窄等對于手術操作都將會受到影響；②術前必須明確腫瘤下緣距肛緣的距離以及腫瘤與周圍的關系，保守評估是否符合治療方式；③術中醫師助手也可以檢查肛門進行定位，不僅能夠引導裸化腸管，而且還能確定腫瘤下切線位置[16-18]；④對于定位困難的患者可以在術前采用肛門鏡下距腫瘤下緣2.0 cm處注射亞甲蘭便于腹腔鏡手術時確定位置。

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌前側切除術具有創傷小、恢復快、并發癥少、生存率高及復發率低等眾多優點，治療效果優異，值得臨床大力推行。

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Curative effect of laparoscopic rectal anterior resection for rectal cancer

ZHAO YunpingTAN Zhiming
Department of General Surgery,Kaixian People's Hospital of Chongqing City,Chongqing405400,China

ObjectiveTo observe the clinical effect of laparoscopic rectal anterior resection for rectal cancer.Methods122 patients with rectal cancer from January 2012 to January 2014 in Kaixian People's Hospital of Chongqing City were selected,60 patients underwent open resection for rectal cancer were as control group and 62 cases underwent laparoscopic anterior resection of rectal cancer were taken as observation group.The treatment effects,complications and prognosis of two groups were statistically analyzed.Results21 cases with completely relieve,25 cases was partial relieve in the observation group,and 11 cases was complete relieve,14 cases was partial relieve in the control group;the total efficiency of the observation group(74.19%)was higher than that of the control group(41.66%),the difference was statistically significant(P＜0.05).There were 12 cases with intraoperatve blood soss＞60 mL in the observation group, 5 cases of incision infection,1 case of anastomotic fistula,no abdominal adhesion case;there were 57 cases with intraoperatve blood soss＞60 mL in the control group,19 cases of incision infection,5 cases of abdominal adhesions,9 cases of anastomotic fistula,the differences between two groups were statistical significance(P＜0.05).3 years survival rate and recurrence rate of two groups had difference,with statistically significant difference(P＜0.05).ConclusionLaparoscopic anterior resection of rectal cancer has the follow advantages:less trauma,faster recovery,less complication,high survival rate and low recurrence rate and so on,its therapeutic effect is excellent,so it is worthy of clinical vigorously.

Laparoscopic;Anterior resection of rectal cancer;Curative effect

R735.3

A

1673-7210（2015）04（b）-0101-04

2015-01-10本文編輯：任念）

重慶市開縣科技進步三等獎（編號20131704）。