氨基末端B型腦鈉肽前體對急性肺栓塞危險分層和預后預測的價值

黃 玲 陳曼華

武漢市中心醫院心血管內科，湖北武漢430014

氨基末端B型腦鈉肽前體對急性肺栓塞危險分層和預后預測的價值

黃 玲 陳曼華

武漢市中心醫院心血管內科，湖北武漢430014

目的探討氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）對急性肺栓塞（APE）患者危險分層和預后預測的價值。方法回顧性分析2010年8月～2014年8月武漢市中心醫院收治的APE患者102例。按危險分層分為高危組（24例）、中危組（49例）和低危組（29例），記錄各組基線資料并對相關指標進行比較；根據有無右心功能不全分為右心功能不全組和右心功能正常組，比較兩組間NT-proBNP等相關指標間的差異；根據有無主要不良事件發生分為預后不良組和預后良好組，并對NT-proBNP等指標進行統計學分析。結果高危組、中危組、低危組三組患者入院時的心率、收縮壓、右心功能不全的比例、指氧飽和度、動脈血氧分壓（PaO2）、NT-proBNP、超敏肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、D-二聚體（D-Dimer）的差異有統計學意義（P＜0.05）；右心功能不全組患者的NT-proBNP值為（3224.6±284.6）ng/L，高于右心功能正常組患者的NT-proBNP值[（186.3±64.3）ng/L]，差異有統計學意義（P＜0.05）；預后不良組的NT-proBNP水平明顯高于預后良好組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論NT-proBNP檢測有助于APE的危險分層，并對預測患者右心衰的發生及病情的嚴重程度和預后有著積極的臨床意義。

氨基末端B型腦鈉肽前體曰急性肺栓塞曰預后

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）起病危急，預后較差，病死率居高不下，是臨床上常見的急危重癥，因此對APE的早期診斷、風險評估與合理治療就顯得尤為重要[1]，雖然近年來在這方面的研究取得了一些進展，但仍然是臨床實踐中的重點和難點。目前臨床上主要是根據歐洲心臟病學會（ESC）《急性肺動脈栓塞診斷治療指南》中的危險分層對APE進行相應的治療[2]，影響危險分層的指標包括臨床指標（休克或低血壓）、右心室功能衰竭指標和心肌損傷標志物等。氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）現已被廣泛應用于充血性心力衰竭的診斷、危險分層及預后評估[3]。有臨床研究顯示NT-proBNP也是急性右心功能不全的血清標志物[4]，但是NT-proBNP在APE診斷和預后中的意義研究并不多，因此本研究回顧性分析102例APE患者臨床資料，以探討NT-proBNP對APE危險分層和預后預測的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年8月～2014年8月武漢市中心醫院收治的APE患者102例，其中男61例，女41例；年齡35～80歲，平均（58.2±21.9）歲，依照中華醫學會呼吸病學分會制訂的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》[5]中的診斷標準進行診斷，并且經過CT肺血管造影確診。排除標準：①發病超過24 h；②嚴重腎功能不全及尿毒癥；③妊娠；④心肌梗死，曾行冠脈搭橋術或支架植入術等。依照2008年歐洲肺栓塞指南[2]將患者分為三組：高危組、中危組和低危組。入院后根據患者危險分層及出血風險評估對患者進行積極的穩定血壓、改善循環、抗凝等對癥支持治療，部分患者給予溶栓治療。

1.2 主要指標的檢測

患者入院后24 h內抽取靜脈血，應用羅氏公司生產的羅氏Cardiac Reader檢測患者血漿中的NT-proBNP水平；用OLYMPUS AU5421全自動生化分析儀檢測相關的生化指標[天門氨酸氨基轉移酶（AST）、肌酐（Cr）]；肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、纖維蛋白降解產物（FDP）、D-二聚體（D-Dimer）、凝血酶原時間（PT）、C-反應蛋白（CRP）、動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血氣pH值等指標均在入院后24 h內完成，其中cTnⅠ由美國雅培制藥公司生產的AxSYM牌CTNⅠ快速定量檢測儀檢測，FDP、D-Dimer、PT和CRP均由羅氏公司生產的Modular DP型全自動生化分析儀進行檢測；動脈血氣采用羅氏公司生產的Cobesb 123全自動血氣分析儀進行檢測；使用日本東芝公司生產的sion 6000型超聲心動儀對患者進行超聲心動檢測以判定右心功能。

1.3 右心功能不全的判定標準

根據APE患者有無右心功能不全將其分為右心功能不全組和右心功能正常組，具有下列任一項即被認為存在右心功能不全[6]：①右心室擴張，右心室/左心室舒張末內徑比率＞0.6；②右室游離壁（特別是中段）運動功能減弱；③右心室功能下降伴右心室后負荷增加和右心室搏出功下降（右心室射血分數＜0.4）；④多普勒估測肺動脈壓升高，肺動脈收縮壓＞30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；⑤心室間隔左移，收縮期室間隔矛盾運動。

1.4 預后分組

隨訪資料記錄患者發病后住院期間主要不良事件，包括死亡、氣管插管行機械通氣、接受心肺復蘇，根據有無主要不良事件發生分為預后不良組和預后良好組并對相關指標進行統計學分析。

1.5 統計學方法

應用SPSS 13.0軟件包進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（x依s）表示，采用方差分析，計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同危險分層組間的臨床基線特征和相關指標的比較

三組年齡、性別比、AST、Cr和PT等指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），但各組入院時的心率、收縮壓、右心功能不全的比例、指氧飽和度、PaO2、NT-proBNP、cTnⅠ、D-Dimer比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 右心功能不全組和右心功能正常組的相關指標比較

右心功能不全組的NT-proBNP值高于右心功能正常組，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組其他指標（cTnⅠ、D-Dimer、FDP、CRP、pH值）比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 預后不良組和預后良好組的相關指標比較

預后不良組NT-proBNP水平明顯高于預后良好組，差異有統計學意義（P＜0.05），其他指標如cTnⅠ、D-Dimer、PaO2和右心功能不全等差異也有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

APE是由于內源性或外源性栓子阻塞肺動脈主干或其主要分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，以血栓栓塞最多見，臨床表現主要為肺循環和呼吸功能障礙，作為臨床上常見的心血管危重疾病，其發病率高，在心血管疾病中僅次于高血壓和冠心病排第3位，病死率占全部疾病死亡原因的第3位，排在腫瘤和心肌梗死后面，因此APE的快速早期診斷、準確地識別高危患者對于及時指導治療和預后的評估具有重要的臨床意義[7]。歐洲心臟病學會（ESC）2000年推出了第1版APE的診斷和治療指南，2008年進行了更新，取消了臨床分型，建議根據血流動力學、右心室功能和心肌損傷標志物對APE進行危險分層，根據不同的危險分層采取不同的治療措施和手段[2]，2014年剛剛發布了第3版APE診療指南，新指南進一步強化了危險分層概念，整合臨床嚴重程度評分、超聲心動圖、CT和生物標志物等確定患者危險分層，進而決定下一步診療策略，其中右心室功能不全是一個重要的評判指標[8]。反映右心室功能不全的主要指標包括超聲顯示右心室擴張和運動減低或壓力負荷過重、螺旋CT掃描評估的右室/左室短軸直徑比升高、NT-proBNP和腦型利鈉肽（BNP）、右心導管顯示右心室壓升高、cTnⅠ等[9-13]。而直觀、便于快速獲取并能準確反映右心功能不全的心肌標志物指標在肺栓塞危險分層中的作用最受重視。

NT-proBNP和BNP近年來已成為國際上心血管領域的研究熱點，并且取得了很多突破，它們在充血性心力衰竭的早期診斷、肺栓塞預后評價及呼吸困難鑒別診斷中的作用獲得了廣泛的關注和認可[14]。NT-proBNP和BNP都是含氨基酸的多肽，主要由心臟的心室肌細胞合成和分泌，當心室發生過負荷時，含有108個氨基酸分子的貯存型前BNP（proBNP）經過酶切分解為不具備生物活性的NT-proBNP（含有32個氨基酸分子）和有內分泌活性的BNP（含有76個氨基酸分子）。NT-proBNP和BNP呈等摩爾釋放，與BNP相比較，NT-proBNP的清除慢、半衰期長，前者的生物半衰期約為20 min，而后者的生物半衰期為60～120 min，而且在血漿內的濃度較BNP高，不易受藥物的影響，穩定性高，測定結果更加準確[15-17]。因此近年來NT-proBNP作為一種對容量敏感的神經激素，能夠及時反映心室內壓力及室壁張力變化，其升高程度與右室擴張、右室功能障礙和壓力負荷相關，在臨床檢驗中的應用更加廣泛。

肺栓塞時，血栓阻塞肺動脈的血流，導致相關的體液因子釋放，血管缺氧引起肺收縮，使肺動脈壓和右心室壁張力增加，進而導致NT-proBNP的釋放增加，NT-proBNP濃度越高，心肌損傷越嚴重，預后可能越差[2]。本研究發現NT-proBNP的釋放增加程度與APE的危險分層顯著相關，高危患者的NT-proBNP水平明顯升高，血清中的NT-proBNP和cTnⅠ、D-Dimer水平可聯合反映急性肺栓塞的嚴重程度。有研究發現NT-proBNP有助于早期識別APE中的右心功能障礙，是預測APE并發癥及預后的重要指標之一，NT-proBNP升高與病死率密切相關[18]。右心功能不全患者的NT-proBNP水平顯著高于右心功能正常患者，右心功能不全的嚴重程度直接影響著患者的預后，NT-proBNP水平越高，則提示栓塞的血管系面積越大，右心功能不全的程度越嚴重，患者的預后也就越差。因此檢測NT-proBNP可以早期發現右心功能不全并進行危險分層，指導治療方案的選擇。心臟彩超可在床邊進行并可隨訪觀察，在APE患者的危險度分層上同樣起到重要的作用，對于臨床治療手段的選擇也有一定的指導價值，但當臨床上不能立即行超聲心動圖的檢查時，生物標志物NT-proBNP的檢測就顯得非常重要。Labyk等[19]對353例APE患者分析發現，NT-proBNP水平升高者的住院并發癥及病死率均明顯高于NT-proBNP水平較低者。本研究也提示與預后良好組比較，預后不良組的NT-proBNP水平明顯升高，這表明NT-proBNP升高提示著患者病情危重，預后不良，是一個獨立的預測因子。

綜上所述，本研究初步提示NT-proBNP的檢測在APE患者的早期診療中，有助于APE的危險分層，并對預測患者右心衰的發生及病情的嚴重程度和預后有著積極重要的臨床意義。

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Value of NT-proBNP in the risk stratification and prognosis of patients with acute pulmonary embolism

HUANG LingCHEN Manhua
Department of Cardiology,the Central Hospital of Wuhan,Hubei Province,Wuhan430014,China

ObjectiveTo explore the value of NT-proBNP in the risk stratification and prognosis of patients with acute pulmonary embolism(APE).MethodsOne hundred and two cases of patients with APE admitted to the Central Hospital of Wuhan from August 2010 to August 2014 were analyzed retrospectively.They were divided into three groups: high risk group(24 cases),moderate risk group(49 cases)and low risk group(29 cases)according to risk stratification, the baseline information was recorded and related indexes were recorded among the three groups;according to where there was right ventricular dysfunction,they were divided into right ventricular dysfunction group and normal right ventricular function group,the differences of NT-proBNP and other clinical indexes were compared between the two groups;according to whether there were occurrence of main adverse events,they were divided into poor prognosis group and favorable prognosis group,the NT-proBNP and other clinical indexes were analyzed statistically.ResultsThe differences of heart rate,systolic blood pressure,the percentage of right ventricular dysfunction,finger oxygen saturation, PaO2level,NT-proBNP,cTnⅠand D-Dimer level were statistically significant among the three groups of high risk group,mode rate risk group,low risk group(P＜0.05).The plasma NT-proBNP level of right ventricular dysfunction group was(3224.6±284.6)ng/L,which was higher than that of normal right ventricular function group[(186.3±64.3)ng/ L],and the difference was statistically significant(P＜0.05).The NT-proBNP level of favorable prognosis group was higher than that of poor prognosis group,the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe detection of NT-proBNP is helpful for the risk stratification of APE,and it has positive clinical significance for prediction of right heart failure,the severity of illness and prognosis.

NT-proBNP;Acute pulmonary embolism;Prognosis

R563.5

A

1673-7210（2015）04（b）-0121-04

2015-01-06本文編輯：張瑜杰）

黃玲（1978.1-），女，碩士，主要從事心血管急危重癥的基礎和臨床研究。