介入治療原發性肝癌32例臨床觀察

王亞杰 王亞楠

介入治療原發性肝癌32例臨床觀察

王亞杰 王亞楠

目的探討原發性肝癌的介入治療療效。方法回顧性分析32例原發性肝癌在經導管肝動脈灌注化療+栓塞術(TACE)治療后的效果。結果本組32例中, 2例巨塊型肝癌應用碘化油乳劑加明膠海綿顆粒栓塞后腫塊消失；3例經介入灌注化療加栓塞治療, 腫塊完全消失；4例治療無效, 病變進展3個月后死亡;其余患者經治療后患者臨床癥狀均有較明顯好轉, 甲胎蛋白(AFP)明顯下降, 病灶內碘沉積良好, 病灶不同程度縮小。結論肝癌介入治療具有微創、簡便、安全、有效、并發癥少、可重復治療的優點, 可明顯提高患者的生命質量并延長生存期, 是肝癌治療的重要方法。

原發性肝癌;經導管肝動脈化療栓塞術

原發性肝癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一, 全世界每年新發肝癌約26萬例, 占全部惡性腫瘤的4.0%, 其中42.5%的肝癌分布在我國, 我國每年約22萬人死于該病. 在腫瘤相關死亡中僅次于肺癌, 位居第二[1]。目前治療原發性肝癌的首選方法是手術切除, 但晚期采用手術切除生存期約3～6個月[2], 術后復發率高達50%～80%[3]；對不能手術切除中晚期腫瘤選擇性經導管肝動脈灌注化療+栓塞術(TACE)是目前公認的主要治療手段, 并逐漸成為非手術治療中最有效且最成熟的一種治療方法[4]。它在抑制腫瘤生長, 提高患者生存率等方面取得了明顯效果。對本院32例原發性肝癌患者介入治療效果進行回顧性分析, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2014年6月～2015年5月收治32例原發性肝癌患者, 均經病理組織學檢查、造影、CT、MRI及AFP檢查明確診斷；其中男21例, 女11例, 年齡39～78歲；平均年齡58.5歲。本組患者入院時均為中晚期, 失去手術時機, 治療上選擇TACE, 其中13例行肝動脈灌注化療, 19例行肝動脈化療+栓塞治療。平均住院8 d, 均好轉出院。

1.2 儀器設備、器材及藥物 ①DSA：飛利浦公司DSA數字造影機。②造影劑：優維顯300非離子造影劑。③穿刺套件、RH導管(4F)、微導管、微導絲。④栓塞劑：明膠海綿顆粒栓塞劑、超液化碘化油注射液。⑤化療藥物：鹽酸表柔比星、羥基喜樹堿、替加氟注射液、絲裂毒素、注射用卡鉑。

1.3 操作方法

1.3.1 麻醉 采用局部麻醉。術前禁食12 h, 在上肢以0.9%氯化鈉注射液250 ml建立靜脈通道, 為預防過敏地塞米松10 mg靜脈滴注、預防嘔吐昂丹司瓊8 mg靜脈滴注。

1.3.2 手術 術前根據CT、MRI及各項檢查結果, 明確腫瘤的部位、大小、數目、血供情況、門靜脈系統有無癌栓,確定體表穿刺點。

患者仰臥于DSA造影床上, 在體表穿刺點處常規皮膚消毒, 鋪手術巾, 常以右側腹股溝韌帶下約1.5 cm股動脈搏動處為穿刺點(各別患者采取左側腹股溝為穿刺點), 2%利多卡因5 ml局部麻醉生效后采用Seldinger穿刺插管方法, 經皮股動脈穿刺插管成功后, 常規在腹腔干動脈和腸系膜上動脈置管造影, 以了解肝腫瘤的血液供應, 判斷有無肝動脈變異,以及有無異常的肝動-靜脈分流, 若有分流則先封堵瘺口。導管超選擇入肝動脈靶血管內, 再推注造影劑證實為腫瘤供血血管后, 將替加氟100～200 mg、絲裂毒素6～10 mg、表阿霉素10～20 mg、羥基喜樹堿10～20 mg充分乳化后經導管內緩慢注入(根據患者體表面積選擇2～3種聯合使用+0.9%氯化鈉50～100 ml, ), 然后注入栓塞劑(根據病灶大小決定用量,一般在1/2～1/3瓶左右), 栓塞劑為碘化油和明膠海綿(直徑350～560 μm或560～710 μm), 推注完畢退出導管, 穿刺點加壓包扎。術后臥床24 h, 予以保肝、止血等對癥治療, 術后5～7 d如果明顯副作用和并發癥可以出院。

介入治療的頻率應依復查結果而定, 一般第一次介入治療術后1個月復查1次, 若影像學檢查顯示肝臟的瘤灶內的碘油沉積濃密、瘤組織壞死并且無增大和無新病灶, 暫不做介入治療。2～3次介入治療后, 在腫瘤無進展的情況下應延長治療間隔；若腫瘤血供恢復或腫瘤有復發及時重復治療。治療間隔期間定期復查CT、MRI、肝功能及AFP, 進行觀察比較, 了解生存期。

2 結果

2.1 療效 術后10 d化驗AFP明顯下降, 1個月復查CT所有病灶均符介入治療有效標準, 見病灶內碘沉積良好, 有不同程度縮??；縮小程度＞50%的11例, 25%～50%的14例,＜25%的7例, 其中4例患者因門靜脈癌栓碘油大部分消失(未行第二次介入治療放棄治療3個月后死亡)；AFP升高者經治療下降或恢復正常19例, 反彈升高者3例；術后3個月復查12例CT示病灶存活, 再次給予介入治療；余16例復查良好均在規律性治療。本組患者術后3個月生存期4例(12.5%)；半年生存期20例(62.5%)；1年生存期8例(25.0%)。本組患者平均住院8 d, 均好轉出院。

2.2 副作用和并發癥

2.2.1 副作用 ①疼痛：在局部麻醉條件下手術, 介入過程中一般均有不同程度的疼痛。發生劇烈疼痛時皮下注射嗎啡后再繼續手術 。②介入治療綜合征：主要癥狀為發熱(38.5℃以下)、上腹脹痛、惡心、嘔吐、轉氨酶升高、骨髓抑制等。本組病例均出現了不同程度的常見并發癥。其中發熱23例(37.30～39.20℃), 上腹脹痛30例, 惡心、嘔吐20例；發熱、疼痛的發生原因是肝動脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死, 而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關。張大海等[5]研究TACE治療后影響發熱的因素, 表明栓塞劑的量和栓塞方法是影響發熱的重要因素之一?；颊甙l熱經口服退熱藥、肛注吲哚美辛栓等對癥治療后緩解；上腹脹痛經口服氨酚待因或肌內注射嗎啡后緩解；惡心、嘔吐靜脈注射昂丹司瓊、格拉司瓊后緩解。

2.2.2 并發癥 穿刺部位出血、血腫、肝膿腫以及肝腎功能衰竭甚至異位栓塞。本組32例患者術后未出現嚴重穿刺部位出血及血腫、肝功能惡化等嚴重并發癥 , 這與其他學者的報道相似[6]。6例出現谷丙轉氨酶一過性升高(均在180 IU/L以下, 應用保肝藥物治療后于1 周左右恢復)。

3 討論

3.1 原發性肝癌發現時大多數為中晚期, 大多失去手術治療時機, 介入治療成為治療肝癌的首選的治療方法。由于肝癌主要由肝動脈供血, 被注入碘化油、明膠海綿等栓塞劑后,可使肝癌發生缺血壞死。邢冬娟等[7]認為明膠海綿顆粒是一種末梢血管栓塞劑, 明膠海綿顆粒加碘油栓塞腫瘤血管能較大地延長腫瘤缺血時間, 對阻止側支血管再生是有效的,甚至在小動脈形成血栓并機化, 更長時間使得肝動脈血流減少。肝動脈栓塞化療的目的：阻斷腫瘤的血供, 使瘤體嚴重缺血壞死而縮小, 達到殺死腫瘤細胞作用 ；提高局部化療藥物濃度, 增強藥物局部治療效果, 動脈灌注化療藥物濃度要高于靜脈給藥2～6倍, 減輕毒副反應；控制腫瘤所致的出血。

3.2 從本組介入術后結果看患者的生存期分別為：3個月4例(2.5%)；半年20例(62.5%)；1年8例(25.0%)。雖然本組病例數較少, 但是仍能說明介入治療原發性肝癌可以獲得有質、有量的的生存期。對于復發患者仍可以再次介入治療,本組32例病灶存活者有28例, 經再次治療后均達到介入治療預期效果。32例患者術后無肝功能惡化等嚴重并發癥發生。

綜上所述肝癌介入治療具有創傷小、簡便、安全、有效、并發癥少、可重復治療和明顯縮短住院時間的優點, 可明顯提高患者的生命質量并延長生存期, 增強患者的抵抗力和耐受力,是肝癌治療的重要方法。

[1]葉勝龍, 秦叔逵, 吳孟超, 等. 原發性肝癌規范化診治的專家共識. 腫瘤, 2009, 29(4):295-304.

[2]馬松炎.肝動脈介入栓塞化療聯合無水乙醇注射序貫治療原發肝癌.臨床和實驗醫學雜志, 2006, 5(6):673-674.

[3]Duffy JP, Hiatt JR, Busuttil RW. Surgical resection of hepatocellular carcinoma. Cancer J, 2008, 14(2):100-110.

[4]吳孟超.原發性肝癌的治療進展.中華醫學信息導報, 2002, 1(1): 10-11.

[5]張大海, 顧偉中, 葉強, 等.原發性肝癌TACE治療后影響發熱的因素.介入放射學雜志, 2001, 10(3):146-148.

[6]Liang P, Wang Y, Yu X, et al. Dong Malignant liver tumors: treatment with percutaneous microwave ablation-complications among cohort of 1136 patients. Radiology, 2009, 251(3):933-940.

[7]邢冬娟, 徐愛民.明膠海綿顆粒+碘油與單純碘油化療栓塞巨塊型肝癌的臨床研究.肝膽外科雜志, 2012, 20(1):47-50.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.18.120

2015-05-19]

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