何立人辨治胸痹醫案舉隅*

上海中醫藥大學附屬龍華醫院(上海，200032） 劉 萍 杜文婷

何立人辨治胸痹醫案舉隅*

上海中醫藥大學附屬龍華醫院(上海，200032） 劉 萍 杜文婷

上海市名中醫何立人教授從醫數十載，擅長運用中醫思維和理論治療內科虛證，其辨證精準，用藥獨到，療效顯著，值得學習。本文通過臨床門診醫案兩則介紹何立人教授辨證論治胸痹的思路及用藥特點，以期傳承其寶貴經驗。

名醫經驗 胸痹 醫案

滬上名老中醫何立人教授從醫四十余載，熟研經文，博采眾長，醫德高尚，臨床經驗豐富，尤擅心腦血管疾病，遣方用藥獨到，崇尚經方、廣涉時方。筆者有幸侍診，茲就隨師學習何師辨治胸痹案例，闡述其辨證論治之經驗及用藥特點。

醫案一

患者：顧某某，男，79歲，退休工人。

初診：2013年1月28日。胸時有隱約悶痛，登樓（2層）尤甚，心慌，入夜多見，氣促，頭暈，口多黏涎，納谷欠馨，大便欠暢但可日行。雙下肢動脈閉塞硬化支架置入近3年，心超提示：左室多壁段收縮活動異常，射血分數（EF）48%，左房增大，主動脈瓣鈣化。（2013.1.9）TC：6.56mmol/L，血尿酸：493umol/ L，糖化血紅蛋白：6.5%。苔薄膩白，脈細弦滑。中醫辨證為胸痹，證屬痰阻心脈，氣虛血瘀，擬化痰通絡，益氣活血。炒蒼白術各9g，姜半夏9g，川樸9g，細辛3g，瓜蔞皮9g，瓜蔞仁12g，枳實12g，枳殼12g，景天三七15g，莪術10g，皂角刺6g，青礞石15g，生槐花12g，金雀根15g，炙黃芪12g，補骨脂9g，菟絲子9g，米仁根30g，草果6g，白豆蔻（后入）3g，牛膝9g，苦參6g，生白果9g。7劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服，并囑患者防寒保暖，合理飲食，生活規律，養成定時排便習慣。注意精神調攝，避免過度緊張，勿過勞，適當體育鍛煉以改善體質，調整陰陽，恢復正氣。囑隨身攜帶能迅速緩解癥狀的藥物，如速效救心丸、麝香保心丸，以備胸痹發作嚴重時用。

二診：2013年2月4日。胸悶痛已少作，早搏心慌感少見，但有氣短之狀，胃納欠馨，大便隔日，欠暢。苔薄膩白，脈小弦滑。診斷同前。于初診方中去半夏、草果、枳殼、枳實，加月季花5g，改青礞石為10g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。調護同前。

三診：2013年2月18日。藥后癥安，夜間口干欲飲，或有頭暈頭昏。苔薄膩白，脈弦細滑。診斷同前。于二診方加穞豆衣10g，桑椹子10g，脫力草15g，炒黨參10g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。調護同前。

四診：2013年3月4日。胸痛心悸早搏之苦已改善頗多，胃納一般，大便2、3日一行。苔薄膩，脈弦滑。診斷同前。于三診方改月季花為9g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。調護同前。

按：該患者胸有隱約悶痛，心慌，入夜多見，氣促，故診斷為胸痹。余癥見頭暈，口多黏涎，納谷欠馨，大便欠暢，苔薄膩白，脈細弦滑，何師認為此乃脾虛失運，痰濕內生所致。涎為脾之液，脾虛則涎多；脾主運化水谷，運化不及，痰濕內生，則苔膩，脈滑，納谷欠馨，大便欠暢；痰濕上擾清竅則頭暈；痰阻脈絡，心脈痹阻，不通則痛，故而可見胸痛。患者年事已高，登樓胸痛尤甚，入夜心慌多見，氣促，均為氣虛不足，血行遲滯之象。故辨證該患者證屬痰阻心脈，氣虛血瘀，治以化痰通絡，益氣活血。故方中以炒蒼白術、姜半夏、川樸、瓜蔞皮、瓜蔞仁、枳實、枳殼健脾化痰理氣寬胸；草果、白豆蔻行氣化濕；青礞石墜痰下氣；細辛性溫，既有溫化痰飲之功，又有溫振陽氣之用，還能夠溫補脾腎真陽；景天三七、莪術活血；生槐花苦寒之性較強，長于清肝瀉火，清熱涼血；金雀根清肺益脾，活血通脈；米仁根健脾養胃；炙黃芪益氣；補骨脂、菟絲子、牛膝補肝腎強筋骨；苦參、白果滋心陰清心熱，平悸調神，又具有祛濕化痰之效。諸藥合用，標本同治，共奏健脾化痰，活血通絡，理氣補虛之效。7劑藥后患者胸悶痛已少作，早搏心慌感少見，于前方中去半夏、草果、枳殼、枳實理氣燥濕之品；但有氣短之狀，胃納欠馨，大便欠暢，予月季花芳香醒脾健脾，補骨脂補腎納氣，青礞石墜痰下氣。繼服14劑藥后癥安，但有夜間口干欲飲，或有頭暈頭痛，為陰虛所致，以穞豆衣、桑椹子滋陰養血，脫力草、炒黨參益氣補虛。繼服14劑藥后胸痛心慌改善明顯，胃納一般，加月季花之量以醒脾健脾助運。

胸痹病名始見于《金匱要略》，認為本病的病機特點是“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，陰乘陽位則形成本病。治療上則根據不同的臨床表現，擬定了瓜蔞薤白白酒湯、薏苡附子散、烏頭赤石脂丸等9張方劑。胸痹病位在心，但與肝、脾、腎三臟密切相關。其形成的病理基礎是胸陽不振。病理因素主要是陰寒、痰濁、氣滯、血瘀。病機總有虛實二端，虛為心、脾、肝、腎虧虛；實為寒凝、氣滯、血瘀、痰濁，阻遏心陽，痹阻心脈。病理性質多為本虛標實，虛實夾雜。病情進一步發展，瘀血完全痹阻心脈，可出現心胸猝然而痛，發展為真心痛危候。治療原則應先治其標，后治其本，必要時可根據虛實標本的主次，兼顧同治。治標以通利心脈為主，并度其陰寒凝滯、痰濁內阻、血瘀氣滯的不同分別治以辛溫通陽、泄濁豁痰、活血順氣。治本常用溫補陽氣、益氣養陰、滋陰益腎等法。何師在臨診時，常告吾等：胸痹之病，醫知從痰濁、血瘀出發，卻常忽略其胸中陽衰氣微本虛的一面。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。”囑應于化痰泄濁活血之時，酌情伍以附、桂、參、芪之品，以防攻伐太過傷正。何師認為，痰濁、血瘀實邪的產生必因臟腑之氣血、陰陽、津液等虧虛所致。若僅僅以燥濕化痰、活血化瘀為事，則易耗傷正氣，反助病邪。故治療本病，以通調氣機為貴，同時注重氣血津液同調。《壽世保元·血氣論》云：“調氣為上，調血次之，先陽后陰也。若夫血有敗淤滯泥于諸經，壅遏氣之道路，經所謂取其血而后調之，不可不通其變矣。”故在上述醫案中，何師以川樸、枳實、枳殼、白豆蔻等行氣，意在氣行則痰濕除、瘀血化。《景岳全書·臟象別論》載：“血者水谷之精也，源源而來，而實生化于脾，總統于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，而灌溉一身。”《醫貫》述：“凡脾胃肝膽，各有一系，系于心包絡之旁，以通于心。”故治療時不獨治心，應注重五臟調理，其中尤以調補脾胃、益腎固本為要。脾為后天之本，氣血生化之源；腎為先天之本，藏精氣主納氣。“水惟畏土，故其制在脾”，“水為至陰，故其本在腎”。何師常以健脾、運脾、醒脾為主，配合補腎氣、滋腎陰、溫腎陽之品，運水入土，使得補而不滯。如該醫案中以炒蒼白術、米仁根、金雀根、月季花健運脾胃，脾氣運化有權，則痰濕不得內生；又以補骨脂、菟絲子、牛膝補益腎氣，腎氣足則精氣藏，五臟則得以濡養。

醫案二

患者：李某某，女，81歲，退休教師。

初診：2012年12月27日。活動后多胸痞伴隱痛，午后頭暈，口干，納馨，夜尿多，大便干結，寐艱。高血壓史10余年，空腹血糖正常，糖化血紅蛋白曾升高，歲初冠脈CT見左前降支、左旋支及小鈣化斑塊，管腔輕度狹窄。BP：130/80mmHg。苔薄，脈弦細滑。診斷為胸痹，證屬氣陰兩虛，擬益氣養陰，化痰活血通絡。炒柴胡6g，枳殼9g，瓜蔞皮9g，白芥子9g，桂枝3g，陳皮6g，川樸花6g，靈芝草10g，景天三七15g，大狼把草15g，炒黨參9g，炒當歸9g，炒蒼白術各9g，炒淮山9g，茯神9g，益智仁9g，烏藥9g，脫力草9g，功勞葉9g，淮小麥30g，姜半夏6g，蘇梗9g，木香6g，玉米須9g，玉竹9g。7劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。囑飲食清淡，勿辛辣刺激、肥甘厚膩之品；生活規律，養成良好的排便習慣；適當運動，如散步、體操。

二診：2013年1月3日。尿頻，寐艱，余安好，口不渴，大便稍干結。BP：130/80mmHg。苔薄，脈細弦滑。于初診方加瓜蔞仁10g，芡實15g，土茯苓15g，蓮心3g，蓮肉10g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。調護同前。

三診：2013年1月31日。活動后胸痞伴隱痛少見，尿頻無痛，納馨，寐安，但有服用安眠藥物史。BP：150/90mmHg。苔薄中微膩，脈小滑。于初診方中去炒柴胡、半夏，加芡實15g，覆盆子9g，金櫻子9g，北秫米(包)30g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。調護同前。后繼續隨癥加減，鞏固調理，諸癥逐漸緩解。

按：患者活動后多胸痞伴隱痛，診斷為胸痹病，癥見午后頭暈，口干，夜尿多，大便干結，寐艱等癥狀，故辨證屬氣陰兩虛。患者花甲之年，腎氣漸衰，腎陰虧虛則不能滋養五臟之陰，導致心陰虧虛，陰血不足，血液滯行或心脈失于濡養，血脈絀急發為胸痹。氣陰不足，則見活動后多發胸痞伴見隱痛之氣虛之象，又陰血不足，則寐艱，脈細，大便干結。陰虛陽亢，風陽上擾則午后頭暈。腎氣不固則夜尿多。故方中以炒蒼白術、陳皮、炒淮山健脾燥濕，靈芝草、景天三七、當歸益氣活血通絡，大狼把草、炒黨參益氣補虛，脫力草、功勞葉補虛，淮小麥、玉竹滋陰，炒柴胡、枳殼、瓜蔞皮、蘇梗、木香、川樸花、姜半夏等以理氣寬胸、祛濕化痰散結，玉米須利水除濕降壓，白芥子、桂枝溫肺化痰，茯神寧心安神，益智仁、烏藥溫腎固攝。全方益氣養陰，健脾化痰，理氣活血通絡，既針對患者所屬證型予相應治法方藥，同時結合胸痹發病特點，將活血通絡貫穿始終。何師言，其中“通”又不僅局限于“活血化瘀”一法，應靈活使用如益氣、行氣、化痰、通絡、滋陰、溫陽等，配合活血化瘀之法，以增強療效。7劑藥后，癥狀改善，尿頻仍有，寐艱，大便欠暢，予芡實補脾固腎攝精，土茯苓健脾胃利濕熱解毒，蓮心、蓮肉清心養心安神助眠，瓜蔞仁理氣潤腸通便。14劑藥后，胸痞、胸痛少作，尿頻仍有，寐因服用安眠藥尚安好，故于首方中去柴胡、半夏辛散之品，加以芡實、覆盆子、金櫻子補脾固腎攝精，北秫米和胃安眠。

本病多與西醫學中的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、高血壓心臟病等疾病相關。對于胸痹冠心病患者，何師在處方用藥時，常常配合使用靈芝草與景天三七，以及功勞葉與脫力草。靈芝草出自《滇南本草》。《本經》：“甘溫，主耳聾，利關節，保神，益精氣，堅筋骨，好顏色。”景天三七出自《江蘇藥材志》。《浙江民間常用草藥》：“性平，味甘微酸，安神補血，止血化瘀。”二者合用，益氣活血，相輔相成。現代研究表明靈芝草可有效地擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量，改善心肌微循環，增強心肌氧和能量的供給，因此，對心肌缺血具有保護作用，可廣泛用于冠心病、心絞痛等的治療和預防。對高血脂病患者，靈芝草可明顯降低血膽固醇、脂蛋白和甘油三脂，并能預防動脈粥樣硬化斑塊的形成。對于粥樣硬化斑塊已經形成者，則有降低動脈壁膽固醇含量、軟化血管、防止進一步損傷的作用。并可改善局部微循環，阻止血小板聚集。景天三七亦被證實能擴張冠脈，增加冠脈流量。脫力草，又名龍牙草、仙鶴草，苦澀，性平，清熱利濕，補虛活血，出自《偽藥條辨》。《百草鏡》：“下氣活血，理百病，散痞滿。”《現代實用中藥》：“為強壯性收斂止血劑，兼有強心作用。”功勞葉出自《本草拾遺》。《本草匯言》：“味苦，氣涼，無毒，入足厥陰、少陰經。”《本經逢原》：“治勞傷失血痿軟，能調養氣血。”二者合用，可加強益氣養陰、補益肝腎之效。現代研究表明脫力草具有升高血壓、強心和消除疲勞作用。功勞葉對豚鼠離體心臟有增加冠脈流量及心肌收縮力的作用，對心率影響不大。故筆者于門診時對于胸痹冠心病患者亦常以靈芝草、景天三七，脫力草、功勞葉這兩組藥對益氣活血，療效較好。

小結

對于胸痹（冠心病）患者的治療，何師認為應從中西醫結合角度出發，在中醫辨證基礎上，亦可結合辨西醫之病。胸痹之病雖總屬陽微陰弦，但亦因人而異，不同患者正邪或有偏倚。如《醫門法律》中所言：“胸痹者，陽氣不用，陰氣上逆之候。然有微甚不同，微者但通其不足之陽于上焦，甚者必驅其厥逆之陰于下焦。”對于中青年患者，多偏于“陰弦”，發病多由痰瘀阻滯心脈所致，正氣雖虛但不甚，尚耐攻伐，則在辨證基礎上酌加化痰祛瘀通絡之品，如川芎、桃仁、紅花、丹參、茶樹根、地龍、虎杖、五靈脂、生蒲黃、水蛭、全蝎等；而對于年老體弱患者，多偏于“陽微”，發病多因氣血、精津、陰陽與日俱損，邪氣乘虛侵襲陽位而致，故而治療時酌加黃芪、炒黨參、淮山藥、炒白術、仙茅、淫羊藿、補骨脂、巴戟天，甚或桂枝、肉桂、鹿角片、熟附片等溫補陽氣。如本醫案患者年過八旬，體質虛弱，故方中炒黨參、靈芝草、當歸、大狼把草、脫力草、功勞葉、淮小麥、玉竹益氣補虛滋陰。又因本病證有反復發作和慢性病程的特點，因此，治療過程中避免長期用辛香之劑，以防有耗氣傷血之弊。辨西醫之病，亦需根據不同情況遣方用藥。如對于冠脈支架置入術后患者，需加強化痰活血通絡之品，防止支架置入處再狹窄。而對于有冠脈狹窄而不能置入支架者，則應加強祛瘀通脈之品，如蟲類水蛭、全蝎、地鱉蟲等，或通達痹阻之脈管，或促進側支循環建立，同時予以扶正之品，攻補兼施。何師認為：“臨證應權衡，當損則損，當益則益，不可拘泥于某病定用某方，某方定治某病，應隨證應變。倘若再能精察藥性，有是病即有是藥，無是病即無是藥，有是病雖險絕之藥亦敢用，無是病雖平淡之品亦不敢妄用，臨診無不效之理。”

R249

A

1006-4737（2015）04-0054-04

2015-03-26）

上海市中西醫結合人才培養項目（編號：ZYSNXD012-RC-ZXY008）；上海市科委科研計劃資助項目（編號：12401903403）