淺論胃食管返流病臨床進展

張志昌

淺論胃食管返流病臨床進展

張志昌

胃食管返流病(GERD) 即為胃液返流到食管之中, 使人感到不適的疾病, 該疾病或可引發其他并發癥。GERD可分類為三種類型, 第一種類型是非糜爛性返流病(NERD)；第二種類型是糜爛性食管炎(EE)；第三種類型是Barrett食管(BE)。在這三種類型的GERD中, 臨床上以NERD最為常見,約占GERD的70% 。據統計胃食管返流病在北京、上海兩地的患病率為5.77%, 治療上主要以減輕癥狀為主。現將有關GERD 的臨床進展介紹如下。

胃食管返流病；臨床進展

1 GERD的臨床表現

GERD臨床表現不盡相同, 常見表現有如下四種：①返流的典型癥狀包括：反胃、反酸、反食以及噯氣等, 這些癥狀在進食后表現尤為明顯。高發體位為平臥位或身體前屈體位。由于返流物pH值較低, 多在餐后明顯或加重, 平臥或軀體前屈時容易出現, 因返流物多呈酸性, 反酸常伴燒心, 是GERD最普遍的臨床表現[1]。②返流的酸性物質會刺激食管, 使患者感到胸痛、燒心, 甚至難以正常吞咽。③除了食管, 其他部位發生的刺激性癥狀包括：咽喉炎癥、哮喘以及咳嗽, 其中尤以后兩種為首發癥狀。個別患者可誘發吸入性肺炎, 以至于肺間質表現出纖維化態勢。④其他：患者在返流時, 會感到咽喉部位不舒服, 存在異物感或堵塞感, 猶如一個棉團堵塞在咽部。⑤并發癥：上消化道出血、食管狹窄、Barrett食管。

2 GERD的內鏡表現

GERD表現為內鏡陽性和內鏡陰性, 即NERD。在臨床上,在癥狀比較典型的患者中, 30%為返流性食管炎(RE), 因此, NERD的臨床治療效果遠遠低于RE。

3 GERD的食管監測

3.1 食管pH值的24 h監測 該方法得到多方公認, 用于GERD的診斷。患者在生理狀態下可以借助便攜型pH記錄儀來持續24 h監測食管pH值。醫生根據記錄可以判定食管是否經受了過度的酸返流。pH記錄儀的觀察指標包括如下幾個方面：①最長返流時間；②返流時間超過5 min的發生次數；③反酸物其pH值＜4的次數以及pH值＜4的總時間(占24 h的百分比)。

3.2 食管測壓 胃食管返流病的主要發病機制是食管括約肌(LES)功能障礙。除幫助食管酸堿度電極進行定位、于術前對食管功能進行評估, 術前預測手術治療返流病癥的療效以及預估患者是否需要進行長期的持續性治療。總的來說,食管測壓有助于治療難度大的患者評估食管功能。

3.3 食管的滴酸試驗 為患者行食管滴酸試驗, 若患者在滴酸前15～20 min內感到胸骨后疼痛或者有燒心感受, 則試驗結果為陽性。

3.4 X線與放射性核素的食管檢查 患者服用鋇餐, 然后進行X線與放射性核素檢測。鋇餐檢測本身對于GERD不具備較高的敏感性, 多為內鏡檢查耐受度低的患者使用, 主要作用是將患有食管癌及其他食管疾病的患者排除。而放射性核素檢測已經使用放射性核素進行標記的胃內返流物, 結果陽性率不高, 應用不普遍。

4 GERD的發生機制

主要發病機制為：LES屏障對于返流的抵抗能力降低,食管對返流物的廓清能力降低、食管黏膜變薄屏障功能受到破壞, 以及心里社會因素、生活習慣、基礎疾病等。部分學者又提出了神經功能異常、功能障礙等新觀點[1]。

5 GERD與食管腺癌的關系

根據以往文獻資料顯示, 食管癌以鱗狀細胞癌為主, 多發生于食管中段。但是BE可視為癌變的前期表現, 其病癥表現直接提示癌變的發生, 點明GERD是導致食管癌的主要致病因素。

6 GERD的診斷方法

通過收集準確且完整的病史是GERD診斷的主要基礎。主要根據以下幾點：①返流的臨床表現非常明顯；②內鏡下發現疑似GERD的表征；③出現燒心、反酸等GERD典型癥狀,作為客觀依據, 這兩種典型癥狀可以應用于GERD的早期診斷。借助內鏡進行檢查時, 若能明確排除因其它因素誘發的食管病癥, 則可判定為GERD。若出現典型癥狀但內鏡結果呈陰性, 則為患者給予24 h食管pH值監測, 一旦發現食管發生過度酸返流, 則同樣可以確診。對于無法進行pH值監測的患者則借助質子泵(PPI)作試驗性治療, 連用7 d, 若效果明顯, 則基本可以確診。若患者癥狀不明顯, 則可以綜合內鏡、24 h便攜記錄儀以及試驗性治療多種手段進行病情診斷與分析。

7 GERD的治療方法

GERD的治療目的在于對臨床癥狀的控制、對復發率和并發癥發生率的抑制, 最終目標為患者的治愈。

7.1 基礎治療 引導患者培養科學合理的生活方式及飲食結構。

7.2 藥物治療 一般使用遞減法進行藥物治療, 即最初便使用質子泵抑制劑與促進胃腸動力的藥物, 第一時間控制住臨床癥狀, 待病情平穩后逐漸減少藥物用量。也可以按照GERD治療共識意見進行藥物的增量治療, 從藥效最低的藥物開始使用, 待病情確診后進行加量的第二階段治療[2]。

7.2.1 促胃腸動力藥 這一類的藥物重在使LES壓力明顯增加, 進而使食管的蠕動功能得以恢復, 胃排空實現后, 胃返流物自然明顯減少, 返流物暴露于食管的時間也大大縮減。西沙比利是促胃腸動力的推薦用藥, 其療效與H2受體拮抗劑(H2RA)相仿, 適用于輕、中癥患者。常用量5～15 mg/次, 3～4次/d, 療效8～12周。由于西沙比利有個別嚴重心律失常不良反應的報道, 應用時要注意。莫沙必利作用與西沙比利相似, 但由于臨床應用時間尚短, 對其療效及安全性有待進一步觀察。

7.2.2 抑酸藥 抑酸藥主要是H2受體拮抗劑, 包括雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁等。抑酸藥可以有效抑制24 h內胃酸的自然分泌, 使其降幅達到50%～70%。然而, 對于因進食導致的胃酸刺激性分泌, 其效果有限。因此其適用的患者為輕度和中度癥狀的患者, 一般療程有8～12周即可達到病癥的有效緩解。

抑酸藥還包括質子泵抑制劑, 其包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑。質子泵抑制劑為抑酸藥中最佳選擇,抑酸效果非常強, 其療效要比H2RA以及促胃腸動力藥優秀得多, 更適用于重癥患者, 一般療程有4～8周即可做到病癥的有效緩解。

7.2.3 胃黏膜保護劑 保護劑的常見種類有鋁劑、鉍劑以及前列腺素與前列腺素衍生物。鋁劑能覆蓋潰瘍面, 減輕黏膜損傷。鉍劑能則覆蓋胃的基底, 保護黏膜表面。而前列腺素與前列腺素衍生物則可增加胃腸黏液與重碳酸鹽的分泌量, 使胃腸細胞不會直接受到胃酸傷害。

7.2.4 鋁碳酸鎂 此類藥物是一種兼有胃黏膜保護作用的抗酸劑, 是一種化學化合混合物, 能有效解決膽汁返流問題,同時中和胃酸及胃蛋白酶。

7.2.5 鉍劑 臨床上現常用的有膠體次枸櫞酸鉍, 通過抑制氧自由基的產生、激活堿性成纖維生成因子的生成, 增加一氧化氮合酶的體內濃度, 來達到保護黏膜的目的[3]。

7.3 抗抑郁藥 在患有GERD患者中, 有近40%的患者存在抑郁、焦慮心理, 其中大半為輕中度抑郁, 這一情況明顯比一般人群嚴重。因此需要為GERD患者行心理引導, 若給予抗抑郁、抗焦慮藥物的治療可能會更加有效。

7.4 中藥 GERD證型分布以肝郁化熱、脾胃虛弱等為主[4],目的是控制返流, 緩解癥狀。

7.5 聯合用藥 臨床聯合用藥治療GERD 最常見的是將促胃動力藥、質子泵抑制劑、黏膜保護劑聯合應用, 必要時可加用抗抑郁藥物。研究表明, 聯合用藥比單用PPI有更好的療效。張保環等聯合應用蘭索拉唑、枸櫞酸莫沙必利和鋁碳酸鎂; 方翰良等[5]聯合應用雷貝拉唑、鋁碳酸鎂和莫沙比利取得了較好的療效。

8 手術與內鏡治療

手術方式包括內鏡下縫合治療、射頻治療、內鏡下注射等。最常用的手術方式是腹腔鏡“Nissen”胃底折疊治療術(LNF), 根據美國胃腸內鏡外科醫師協會(SAGES)所制定的工作指南和解放軍第二炮兵總醫院胃食管返流中心[6]發出的指征如下：①藥物治療無效的患者；②服用藥物出現不良反應或不愿長期服藥的患者；③主動進行外科治療的患者；④合并有(Ⅰ型)滑動性食管裂孔疝(疝囊直徑超過3 cm)的患者, (Ⅱ型)食管旁型患者、(Ⅲ型)混合型患者以及(Ⅳ型)巨大型患者；⑤合并患有BE或者食管出現炎性狹窄的患者；⑥合并有哮喘、咳嗽等典型GERD癥狀的患者, 或24 h-pH監測發現發生重度酸返流的患者者。近年來, 國外對LNF治療GERD 進行大量臨床試驗與研究, 參見Hunter等[7]的研究報道, 87例患者在接受LNF治療后, 11例(12.64)治療無效,其他76例(87.36%)癥狀得到完全緩解并有明顯改善。

[1]馮桂建. 胃食管返流病的內科治療進展. 中國新藥雜志, 2003, 12(6):410.

[2]聶時南. 一種新型胃黏膜保護劑三葉肽. 國外醫學藥學分冊, 2001, 28(5):257-263.

[3]馬曉鸝, 周宇, 魏國麗. 雷貝拉唑結合氟哌噻噸/美利曲辛治療非糜爛性返流病伴抑郁、焦慮患者的療效觀察. 中國醫院用藥評價與分析, 2009, 9(2):141-143.

[4]Puri V, Felix E, Fitzg ibbons Jr RJ. Laparoscopic vs conventional tension free inguinal herniorrhaphy: 2005 Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES) annual meeting debate. Surg Endosc, 2006, 20(12):1809-1816.

[5]方翰良, 方奇慧. 聯合應用雷貝拉唑、鋁碳酸鎂和莫沙比利治療難治性胃食管返流病202例療效觀察. 臨床消化病雜志, 2009, 21(1):49-51.

[6]Draaisma WA, Rijnhart-de Jong HG, Broeders IA, et al. Five-year subjective and objective results of laparoscopic and conventional Nissen fundop lication. Ann Surg, 2006, 244(1):34-41.

[7]Hunter JG, Trus TL, Branum GD, et al. A physiolog ic app roach to laparoscopic fundop lication for gastroesophageal reflux disease. Ann Surg, 1196, 223(6):673-685.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.18.211

2015-04-20]

432500 湖北省云夢縣人民醫院消化內科