帶鎖髓內釘加植骨治療股骨干骨折術后骨不連

吳迪 趙殿鵬

帶鎖髓內釘加植骨治療股骨干骨折術后骨不連

吳迪 趙殿鵬

目的探討股骨干骨折術后內固定斷裂骨不連的原因及預防、治療方法。方法對21例股骨干骨折術后內固定斷裂骨不連患者采用帶鎖髓內釘加植骨治療。結果21例患者進行12～24個月隨訪, 骨折均愈合。結論帶鎖髓內釘加植骨術是治療股骨干骨折術后內固定斷裂骨不連的首選方法,可在臨床廣泛應用。

帶鎖髓內釘；植骨；股骨干骨折；內固定斷裂；骨不連

作者2005年12月～2012年12月對21例股骨干骨折術后骨不連患者采用帶鎖髓內釘固定加植骨術治療, 取得滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例患者中男17例, 女4例；年齡19～60歲, 平均年齡32歲。肥大性骨不連15例, 萎縮性骨不連6例；均為鋼板固定, 其中加壓鋼板18例, 鎖定鋼板2例,普通鋼板1例；距前次手術時間16～43個月, 平均22個月；經兩次手術者3例；均存在內固定斷裂及不同程度的畸形；關節功能正常者14例, 髖膝關節功能輕度受限者5例, 關節功能較差者2例。

1.2 手術方法 在硬膜外麻醉下進行, 取平臥位, 于原切口進入, 取出鋼板及影響髓內釘插入的斷釘, 處理骨折端, 切除骨痂, 咬除硬化的骨質, 修整兩端以利對位, 萎縮性骨不連于骨折周圍用骨刀切除表層皮質見滲血；骨質硬者可用電鉆鉆多個孔, 利于骨折愈合, 逐號擴髓至最大號, 選擇合適長度, 直徑小于最大號髓腔銼1 mm的髓內釘插入髓腔, 釘尖達髕骨上緣, 瞄準器指引下植入鎖釘, 活動傷肢檢查內固定是否牢固, 穩定性差者需植入2枚阻擋釘加強固定, 取自體髂骨植骨, 骨折線植入小骨屑, 外周植入骨條, 植骨充分。

2 結果

本組21例全部獲得12～24個月隨訪, 平均隨訪16個月。骨折均愈合, 愈合時間5～8個月, 平均愈合時間6.4個月。肢體短縮在2 cm以內, 髖膝關節功能與術前無明顯差異, 無跛行。術后15～26個月取出內固定, 無內固定斷裂及再骨折發生。

3 討論

3.1 內固定斷裂的原因分析 患者的依從性差, 未按醫囑定期復診, 在骨折未愈合前不恰當的功能鍛煉及過早負重行走, 導致內固定斷裂, 這是最主要的原因；內固定選擇錯誤,股骨干骨折選用普通鋼板固定, 鋼板長度過短, 而未進行有效的外固定, 由于內固定強度不夠而發生斷裂, 簡單骨折選擇鎖定鋼板固定, 不符合骨折愈合的力學要求, 骨折愈合延遲或不愈合, 最終內固定斷裂；鋼板對側有骨折塊而未植骨。

3.2 內固定斷裂的預防 除正確的固定物選擇、細致的術中操作如避免過多的軟組織剝離、注意保護血運、良好的復位、穩定的固定外, 指導患者進行正確有序的功能鍛煉也十分重要。鍛煉要在有保護性措施下循序漸進, 還要根據不同年齡不同體質進行不同的功能鍛煉。再堅強的內固定也代替不了骨折愈合, 在骨未愈合前進行不恰當的功能鍛煉或過早負重必然造成內固定斷裂。因此, 告知患者定期復診, 提高患者的依從性十分重要。

3.3 鋼板斷裂骨不愈合的治療 髓內釘治療負重骨的骨折,優于鋼板或外固定等方法[1]。帶鎖髓內釘固定是治療股骨干骨折的金標準。具有以下優點：①中心性固定, 固定的牢固性遠優于鋼板的偏心性固定, 更符合力學原則；②彈性固定更符合生物力學固定原則, 刺激內外骨痂生長, 提高了骨折愈合率[2]；③擴髓過程中釋放成骨活性物質, 利于骨折愈合,產生骨屑相當于植骨；④鎖定鎖釘可控制旋轉和短縮, 增強骨折穩定性, 當骨折愈合不良時可去除鎖釘動力化, 利于骨折愈合；⑤自體髂骨是最好的植骨材料, 取髂骨植骨起到骨誘導和爬行替代的作用, 增加愈合的幾率和速度。

3.4 帶鎖髓內釘加植骨治療股骨干骨折骨不連的應用前景 帶鎖髓內釘加植骨治療股骨干骨折骨不連已被廣大學者所認可。雖然加壓鋼板可提供骨折端的加壓刺激皮質骨的哈佛氏系統的骨單位重建實現骨折的愈合, 但取出原固定物后鋼板的帖服問題以及鋼板下骨質疏松都難以保證內固定的穩定, 加上鋼板的應力遮擋和板源性骨吸收增加了取出內固定后再骨折的風險。有學者主張使用外固定架固定, 認為固定較穩定斷端可實現加壓, 但外固定架給患者生活帶來不便,有針道感染的風險, 而且大腿肌肉豐富操作困難。有人認為擴髓破壞髓內的血運, 加重骨折端缺血的情況；有學者研究顯示如果在髓內釘與皮質之間有血管生長的空間, 則在擴髓術后6～8周后髓內血供可獲得重建[3]。髓內釘固定穩定性好,允許也方便患者早期功能訓練, 關節功能恢復多滿意。通過以上分析在治療股骨干骨折上帶鎖髓內釘優于其他固定器。術中充分擴髓, 使髓內直徑更大, 選擇更粗的髓內釘, 增加骨與主釘的接觸面積, 增加骨與釘的摩擦力, 提高骨折處的穩定性[4], 骨折端的處理要去除硬化骨, 骨折周圍骨質要修出粗糙面, 植骨要充分。有的觀點認為肥大性骨不連是內固定不穩造成的, 故不必植骨, 但為保險起見大多主張植骨。

總之, 帶鎖髓內釘加植骨術是治療股骨干骨折術后內固定斷裂骨不連的首選方法, 可在臨床廣泛應用。

[1]羅先正, 邱貴興, 梁國穗.髓內釘內固定.北京:人民衛生出版社, 2008:31-36.

[2]孔祥如, 朱裕成, 鄭紅兵, 等.逆行股骨交鎖髓內釘內固定治療峽部以遠股骨干骨折內固定術后骨不連.中國骨與關節損傷雜志, 2011, 26(7):620-621.

[3]馮傳漢, 張鐵良.臨床骨科學.北京:人民衛生出版社, 2004: 1098-1121.

[4]李良, 李海波, 陳運慶, 等.交鎖髓內釘內固定治療股骨多節段骨折38例. 中國骨與關節損傷雜志, 2012, 27(12):1118-1119.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.20.022

2015-06-03]

125100 遼寧省核工業總醫院骨科(吳迪), 骨二科(趙殿鵬)

吳迪