感染與蕁麻疹

陳奇權 郝飛

·綜述·

感染與蕁麻疹

陳奇權 郝飛

急性或慢性蕁麻疹的發病與感染均有較為密切的關系。涉及到的病原體包括病毒、細菌、真菌、支原體、衣原體、寄生蟲等，感染的類型包括急性感染、慢性感染、局部感染和全身性感染等［1］。到目前為止，感染引發蕁麻疹缺乏大樣本多中心的臨床證據，其機制也不十分清晰。積極抗感染治療對緩解蕁麻疹的癥狀、縮短病程、減少復發的價值仍存在較大的爭議。本文就有關問題簡述如下。

一、參與蕁麻疹發生發展的病原體

蕁麻疹發病涉及到外源性因素和內源性因素兩個方面，感染作為外源性因素在蕁麻疹發生中的作用通常較為隱匿，多數情況下臨床無法確定蕁麻疹發作與感染存在必然的關系，尤其是慢性蕁麻疹。有研究報道很多病原體參與蕁麻疹的發生或引起風團樣損害，包括細菌、病毒、衣原體、支原體、真菌、立克次體、螺旋體、放線菌、諾卡菌、寄生蟲，其中細菌感染較為常見［2-4］。在急性蕁麻疹發生中，金黃色葡萄球菌和鏈球菌感染是重要的致病因素。在慢性蕁麻疹發病中，幽門螺桿菌感染最受關注，特別是在治療抵抗的慢性蕁麻疹［5］。兒童蕁麻疹患者中，病毒感染較為常見，柯薩奇病毒、埃可病毒及其他腸道病毒是重要的感染因子，呼吸道合胞病毒、肝炎病毒參與發病也時有報道［6］。在西方發達國家，腸道寄生蟲感染并非蕁麻疹發生的主要原因，但在某些特定的寄生蟲流行區，可能發揮較為重要的作用，如腸類圓線蟲病等。

二、感染的類型與蕁麻疹的發生

感染可以表現不同的類型。從感染的過程來看，有急性感染、慢性感染、潛伏性感染；從感染的性質來看，有隱性感染、亞臨床感染、現癥感染、寄居感染等；從感染的部位看，有局限性感染和全身性感染，后者又包括菌血癥、毒血癥、敗血癥、膿毒血癥、病毒血癥等。不同的感染過程，引發機體反應的機制不同，因而與蕁麻疹發生的關聯性有差別。

急性感染通常與急性蕁麻疹關系更為密切。如葡萄球菌、鏈球菌局部感染，表現為咽喉紅腫、疼痛，扁桃體腫大等，可以并發急性蕁麻疹過程［7］。一些呼吸道病毒感染或腸道病毒感染，也可引發急性蕁麻疹，這在兒童中十分常見［8］。有研究發現，在兒童發生的急性蕁麻疹中，感染占48.4%。在這些感染因子中，30%患兒是病毒感染［9］。也有研究發現，兒童急性蕁麻疹中溶血性鏈球菌占40.6%［10］。此外，肺炎支原體感染也是兒童急性蕁麻疹重要的感染因子［11］。慢性感染也可以引起急性蕁麻疹，如乙型肝炎病毒感染的急性期，有表面抗原血癥時，可引起一過性風團形成，表現類似于急性蕁麻疹過程［12］。

慢性感染是慢性蕁麻疹發病或反復發作的重要因素之一。幽門螺桿菌感染是胃部常見的定植性細菌，參與胃病特別是慢性胃炎、胃潰瘍、胃癌的發生。幽門螺桿菌被認為是慢性細菌感染中與皮膚病密切相關的重要病原體，被認為參與蕁麻疹、玫瑰痤瘡、壞疽性膿皮病、多形紅斑、白塞病、Sweet病、口周皮炎等多種炎癥性皮膚病，其中與蕁麻疹關系的研究受到更多關注［13］。慢性肝炎病毒感染也被認為與蕁麻疹的發病相關，但缺乏可信的證據證明肝炎病毒感染誘發了慢性蕁麻疹。一些系列和對照研究證實，丙型肝炎病毒感染與慢性蕁麻疹無相關性［14］。我國的多中心大樣本臨床研究提示，慢性蕁麻疹人群乙型肝炎病毒感染率并不比普通人群高［15］。

局灶性感染被認為在慢性蕁麻疹發病中起重要的作用。局灶性感染主要指發生在牙齒、鼻竇、扁桃體、胃腸道、膽囊、生殖道等的慢性感染，涉及到的病原體包括細菌、真菌、寄生蟲等多種病原生物［16-17］。有研究發現，慢性蕁麻疹患者中，有32%患者存在鼻竇炎，有29%存在牙源性感染。部分局灶性感染可無癥狀，但血清中存在抗病原體抗體如抗鏈球菌抗體［7］。

三、感染引發蕁麻疹的發生機制

感染引發蕁麻疹的機制并不十分清楚，可能存在多種活化肥大細胞途徑，導致蕁麻疹的發生。總體上其發生機制分為免疫機制和非免疫機制［2］。

1.感染介導蕁麻疹的免疫機制：蕁麻疹免疫機制分為IgE依賴和非IgE依賴兩種［18］。感染通過免疫機制引發的蕁麻疹同樣存在上述兩大類機制。無論是細菌、病毒或其他病原生物，其組成成分可作為變應原，誘導機體產生特異性IgE，通過I型變態反應，誘發蕁麻疹，這可能是感染誘發急性蕁麻疹的機制之一。另外也可誘發機體產生特異性IgG或活化T細胞，通過Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型變態反應，活化肥大細胞，這種情況可能與慢性蕁麻疹發生關系密切［19］。有研究發現，大約30%～40%慢性自發性蕁麻疹患者存在自體血清皮膚試驗（ASST）陽性，其中病毒或細菌感染被認為是引發自體反應的重要因素［15］。

2.感染介導蕁麻疹的非免疫機制：感染介導的非免疫機制在蕁麻疹發生中占主要作用，涉及到的機制有以下幾方面：①通過Toll樣受體（TLR）介導肥大細胞活化：肥大細胞表面存在多種類型的TLR，病原體表面成分可以直接結合TLR，活化肥大細胞［20］；②通過引發系統性炎癥反應，活化肥大細胞：無論全身感染，還是局灶性感染，均可以引發系統性炎癥反應，由于肥大細胞表面存在多種細胞因子或趨化因子受體，可以結合炎癥因子，使肥大細胞不穩定或被活化，引發蕁麻疹發生［21］；③直接刺激肥大細胞脫顆粒：某些病毒成分或細菌毒素可以不通過機體免疫反應過程，也不借助于肥大細胞表面受體，直接刺激肥大細胞脫顆粒，其機制類似于假變態反應過程；④感染后刺激機體產生抗體，并結合后形成抗原抗體復合物，活化補體，由補體介導肥大細胞脫顆粒；⑤感染后協同其他致病因子促進肥大細胞活化，如有研究認為，幽門螺桿菌感染后可以促進腸道黏膜通透性增加，有利于包括過敏原等物質進入血液，加重蕁麻疹發病［22］。

幽門螺桿菌感染是否誘發或加重慢性蕁麻疹有很大的爭論。有研究認為，在幽門螺桿菌感染情況下，胃腸黏膜屏障通透性增加或受到破壞［23］，致進入腸道抗原或其他促炎癥因子更易吸收，并暴露于免疫系統而誘發或加重慢性蕁麻疹。另外幽門螺桿菌毒素或成分作為超抗原，或在體內形成抗原抗體復合物或幽門螺桿菌模擬抗原包括Lewis抗原、唾液酸糖基結合物和層黏素及其殘基，誘發或加重蕁麻疹的炎癥過程［24］。調查發現，慢性蕁麻疹患者幽門螺桿菌感染率并不比正常人群高，體內外研究缺乏幽門螺桿菌引發慢性蕁麻疹的直接證據，故目前尚難以肯定幽門螺桿菌感染與慢性蕁麻疹存在必然的聯系，可能僅在某些患者發病中起促進作用［13］。

四、感染引發蕁麻疹的臨床處理

臨床上判斷感染與蕁麻疹關系主要從以下幾個方面考慮：①年齡：感染在不同年齡蕁麻疹發病中的作用有顯著的差別，兒童或青壯年蕁麻疹與感染的關系更為密切，尤其是兒童中病毒、細菌和寄生蟲感染可能成為重要的因素［8］；②蕁麻疹類型：通常急性蕁麻疹與急性病毒或細菌感染的關系更為密切，而局灶性感染或其他慢性感染與慢性蕁麻疹有一定的關系；誘導性蕁麻疹包括膽堿能性蕁麻疹、水源性蕁麻疹和大部分物理性蕁麻疹與感染無關，僅寒冷性蕁麻疹被認為與感染有一定的相關性［2］，最新 EAACI/GA LEN/EDF/WAO指南也建議對寒冷性蕁麻疹患者要注意排除感染的可能［1］；③發現各種感染疾病的存在：如通過詢問病史，或進行必要的檢查可以發現一些局部或全身感染，特別是慢性隱匿性感染，要特別關注某些局灶性感染如鼻竇炎、牙周炎、咽炎、胃炎、膽囊炎、附件炎等［14］；④外周血細胞檢查：急性蕁麻疹原因不明的外周血白細胞升高，需要考慮與感染有關，但系統應用糖皮質激素可使外周白細胞數升高，不要誤認為存在感染；白細胞不升高甚至降低可能與病毒感染有關；慢性感染，包括慢性局灶性感染，通常外周血白細胞無明顯升高；血中嗜酸性粒細胞升高可能提示寄生蟲感染，特別是蠕蟲感染，但原蟲感染如阿米巴原蟲感染可不升高；此外嗜酸性粒細胞計數升高同樣發生在各種過敏癥患者，需注意鑒別；⑤開展一些必要的檢查，特別是抗組胺治療抵抗的患者，包括幽門螺桿菌感染血清學檢查，抗鏈球菌抗體、各種病毒抗原或抗體檢測，糞便蟲卵檢查以及尿常規等，及時發現可能的病原體。此外血清C反應蛋白和降鈣素原也是篩查慢性蕁麻疹與感染的指標［25］。特別指出，如果風團是感染性疾病的一部分，而并非是單純用蕁麻疹解釋時，屬于蕁麻疹性綜合征，非實際上的蕁麻疹，應該診斷為感染性疾病，而且需要按感染性疾病治療，以免延誤病情，造成不良后果，特別是表現為急性蕁麻疹時尤其需要注意鑒別［26］。

關于蕁麻疹治療中抗感染治療的價值，通常急性蕁麻疹患者，如果考慮病毒感染時，因無論是病毒感染本身，還是蕁麻疹過程，都是一過性且自限性，可以不考慮抗病毒治療；如果明確是細菌感染誘發的急性蕁麻疹，特別是發現有明確的感染灶，或病原體分離陽性，可考慮選擇針對細菌敏感的抗生素，以防止感染加重或擴散，特別是合并使用糖皮質激素時更需要抗生素治療；對于慢性蕁麻疹，如果抗組胺藥物有效，即使發現有明確的慢性感染存在，也可以先不考慮抗感染治療。慢性蕁麻疹明確合并慢性感染時，出現以下情況可考慮抗生素治療：①抗組胺藥有效，停藥后很快反復；②抗組胺藥治療抵抗，需要結合非抗組胺藥治療，甚至聯合治療無效；③ASST陽性，伴有幽門螺桿菌感染證據；④不明原因的持續反應蛋白升高，或伴降鈣素原升高；⑤局灶性感染加重與慢性蕁麻疹發作關聯密切。不同感染需要選擇不同抗菌藥物，對于鼻竇、牙齒、腹腔、盆腔等局灶性感染患者，需要兼顧厭氧菌感染的治療。應該指出，規范的抗感染治療后對控制蕁麻疹發作無明確的作用時，應放棄抗感染治療，避免無原則濫用或長療程使用抗生素。

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毛發疾病與毛發移植新進展學習班通知

由杭州市第一人民醫院主辦的國家級繼續醫學教育項目“毛發疾病與毛發移植新進展學習班”定于2015年5月21-23日在杭州舉行。本次學習班邀請了毛發移植專家，來自泰國的Damkerng Pathomvanich教授及國內知名專家張菊芳、吳文育、胡志奇、夏煒、趙啟明等教授授課。誠邀全國各地從事或有志于從事毛發疾病與毛發移植的醫護人員參加。本次學習班采用多媒體演講、分組討論，真人及模型手術設計，新鮮頭皮標本實踐操作演練，現場手術演示等多種形式，使學員深入掌握毛發疾病與毛發移植的診治和手術操作，參加本次學習班經考核合格者，頒發中國醫師協會毛發移植培訓合格證書并獲國家級繼續醫學教育Ⅰ類學分6分，同時有機會被推薦加入亞洲毛發移植協會，會議同期將舉辦種類齊全的毛發移植設備器械展。

授課內容：國內外毛發移植現狀及未來發展趨勢；Planning for Ultra-Refined Follicular Unit Transplantation and the Hairline Design。Asymmetric Dermal-Subdermal Suture in Trichophytic Closure for Wide Hair Transplantation Donor Wound；透明質酸酶在FUT大量毛發移植提取中的應用；A型肉毒毒素在毛發移植中的應用；PRP在毛發疾病與毛發移植中的應用；毛發疾病的非手術治療及進展；毛發移植項目開展的基本配制、專業人員培訓課程和市場發展遠景探討；毛發移植術中麻醉方法及技術要點；如何提高植發患者的舒適度和毛發移植的成活率；精密毛發移植在男性雄激素性禿發中的應用；各種類型的眉毛缺損或者眉毛稀少的超精密移植；毛發移植在瘢痕性禿發中的應用；毛發移植修復陰毛缺損；挑戰睫毛移植的方法、要點及并發癥防治；FUE技術在特殊部位的應用及要點；FUE技術和FUT技術的優缺點比較。學習安排：2015年5月21日9：00~18：00杭州友好飯店（杭州市上城區平海路53號，總機0571-86455153）注冊，5月22日新鮮頭皮分離與毛發提取的實踐操作；5月23日安排毛發移植手術演示（費用另計）。咨詢與聯系方式：浙江省杭州市上城區浣紗路261號，杭州市第一人民醫院醫療美容科祝飛，電話：13867451220，0571-56006533；Email：13867451220@163.com。

第十一期全國皮膚組織病理學習班通知

第四軍醫大學西京皮膚醫院定于2015年10月16-25日舉辦第十一期皮膚組織病理學習班。本次學習班主要講述常見炎癥性和腫瘤性皮膚病的臨床和病理診斷，以病理讀片為主。授課對象：皮膚科醫師和病理科醫師。授課教師：高天文、廖文俊、王剛、李春英、馬翠玲、王雷、劉玲。授課地點：陜西西安第四軍醫大學西京皮膚醫院。注冊費：2000元/人。食宿統一安排，費用回單位報銷。聯系人：楊海燕（15009254710；xjhaiyany@fmmu.edu.cn），請參加者提前和楊海燕秘書聯系，以便安排食宿。

全國銀屑病規范治療及研究進展學習班通知

上海同濟大學附屬第十人民醫院定于2015年5月21-24日舉辦“全國銀屑病規范治療及研究進展學習班”。由知名銀屑病專家進行授課。學習期滿授予國家繼續教育Ⅰ類學分10分，項目負責人：史玉玲。學費：800元/人（包括資料費），住宿統一安排（費用自理）。擬參加報名者，請發郵件、來電或來信報名，請注明姓名、性別、職稱、單位、地址、郵編、電話等。報名地址：上海市延長中路301號，郵編200072，同濟大學附屬第十人民醫院皮膚科龔瑜醫生；電話：13816980201，021-66313647；Email：76464241@qq.com。

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.04.026

400038重慶，第三軍醫大學西南醫院皮膚科

郝飛，Email:haofei62@medmail.com.cn

2014-07-30）

（本文編輯：顏艷）