銀屑病免疫學研究新進展

王剛

·專家論壇·

銀屑病免疫學研究新進展

王剛

銀屑病免疫學是近年研究活躍的領域，進展迅速，不僅加深了對銀屑病發病機制的認識，還有力地推動了銀屑病靶向治療的快速發展。在固有免疫方面，角質形成細胞（KC）和樹突細胞（DC）是主要的細胞成分，介導銀屑病發病的起始環節；而T細胞則仍然代表著適應性免疫反應中的主要角色，在銀屑病發病的多個方面發揮關鍵作用［1］。各種細胞成分通過一系列細胞因子等炎癥介質，介導免疫通路，形成級聯放大和惡性循環，最終導致銀屑病病理改變的發生。

一、銀屑病發病的細胞機制

1.角質形成細胞：KC受到多種危險信號的刺激可以產生抗菌肽LL-37、防御素、S100蛋白等固有免疫效應分子，啟動免疫應答；而KC分泌多種趨化因子則可促進中性粒細胞、T細胞等向皮膚遷移，是銀屑病發病機制中的重要環節［1-2］。

皮膚損傷可能是激活KC啟動免疫反應的重要因素。受到損傷刺激的KC會產生高水平的趨化因子CCL20，趨化招募髓樣樹突細胞（mDC）和Th17細胞到皮損局部［1，3］。皮膚感染也會活化免疫通路，促進局部的KC合成腫瘤壞死因子α（TNF-α）及干擾素α（IFN-α）。不同的細胞因子作用于KC可能造成不同的下游反應：TNF誘導KC表達CCL20和CXCL8等趨化因子，趨化招募中性粒細胞；IFN-γ誘導KC表達CXCL10和CXCL11，趨化Th1細胞，同時還促進KC表達Mx-1和胸腺基質淋巴生成素（TSLP），促進 Th2 細胞免疫反應［4-5］；IL-17 主要誘導KC合成抗微生物肽；而IL-22是導致KC過度增殖的主要因素［2，4，6］。

近年發現，角蛋白具有重要的免疫學活性。在銀屑病皮損部位高表達的角蛋白17（K17）分子一方面可以促進KC產生趨化因子等免疫活性分子，另一方面，K17分子還擁有多個T細胞表位，能夠特異性地刺激銀屑病患者的T細胞活化，形成相互促進的環路，在銀屑病病變的發生發展過程中發揮重要作用［7］。

2.T細胞：T細胞可以通過表達淋巴細胞抗原（CLA）與真皮微靜脈內皮細胞的E選擇素相互作用向皮膚歸巢。成人外周循環中約10%的T細胞表達CLA，可分化成為皮膚歸巢T細胞。此外，皮膚局部也存在CLA+皮膚定植的記憶性T細胞，這群細胞在皮膚局部發揮免疫監視作用［1，8-9］。

銀屑病皮損可見大量T細胞浸潤，其主要表型是CD3+CD2+CD45RO+CLA+，這群細胞還高表達CD25（細胞活化標志物）、HLA-DR 和 CD27［10］。這些T細胞依其分泌的主要細胞因子不同（IFN-γ、IL-17或 IL-22），分別被定義為 Th1、Th17 和 Th22 細胞［1］。銀屑病皮損也存在CD8+T細胞，其分泌細胞因子的格局與Th細胞相似，因此相應地被分別命名為Tc1、Tc17和Tc22。近期研究發現，γδT細胞和固有淋巴樣細胞（ILC）也會通過產生IL-17參與銀屑病發病［11-12］。鑒于多種分泌IL-17的T細胞亞群在銀屑病發病中都發揮重要作用，因此有學者將這些細胞統一稱為 T17 細胞［13］。

以往的研究認為，銀屑病皮損局部IL-17的主要來源是αβT細胞，然而，近期研究發現，銀屑病患者和小鼠模型的皮損均存在產生IL-17的γδT細胞［11］。與正常皮膚相比，銀屑病皮損中 CD3+γδTCR+T細胞數量明顯增多［14］。此外，外周血中的CLA+CCR6+γδT細胞也可以產生IL-17A，同時分泌TNF和 IFN-γ 刺激 KC 活化［15］。因此，αβT 細胞和 γδT細胞都會作為T17效應細胞參與銀屑病發病。

調節性T細胞（Treg）是具有免疫調節作用的T細胞亞群，在誘導免疫耐受、維持免疫穩態方面發揮重要作用［1］。銀屑病患者Treg免疫抑制功能低下，推測可能是導致銀屑病免疫炎癥反應持續存在的關鍵因素［16-17］。

3.樹突細胞：在皮膚的DC主要包括表皮Langerhans細胞（LC）和真皮的DC，后者包括mDC和漿細胞樣DC（pDC）。DC可以分泌產生多種炎癥因子及趨化因子，趨化、活化T細胞等炎細胞，促進銀屑病的發生發展［18］。近期研究發現，和正常皮膚及非皮損相比，銀屑病皮損區的CD11c+髓樣DC數量增加30倍，主要是以炎癥性的BDCA-1-DC亞群為主，而非皮膚定植的BDCA-1+DC［19］。銀屑病經過有效治療后，皮損區的炎癥性BDCA-1-DC數量則明顯減少。

LC是定植在表皮的DC亞群，其特征是胞質內含有大量的Birbeck顆粒，具有較強的吞噬功能。LC的特異性標記物是 CD1a+Langerin（CD207）+，其主要功能是吞噬攝取抗原，并遷移到局部引流淋巴結將抗原提呈給T細胞［1］。LC在銀屑病發病中的作用尚不清楚，有些研究結果甚至相互矛盾。銀屑病早期皮損LC的遷移率降低［20-21］，而TNF-α阻斷劑（阿達木單抗或依那西普）和抗p40抗體（優特克單抗）治療后能夠明顯促進非皮損區LC的遷移［22］。盡管LC遷移率降低在銀屑病發病中的意義尚不清楚，但推測可能會影響皮膚局部免疫微環境中抗原的敏感性，進而影響皮膚免疫應答。

4.中性粒細胞：中性粒細胞是參與機體早期防御反應的主要免疫細胞，其胞內含有大量的抗微生物肽［1］。中性粒細胞可以分泌產生胞外誘捕網（NET）促進炎癥反應，其主要成分包括DNA和大量的抗微生物肽。研究證明，NET參與多種疾病自身免疫性損傷［23］。在銀屑病皮損表皮組織可見中性粒細胞浸潤，并可檢測到中性粒細胞趨化因子表達，例如，CXCL1、CXCL2和 CXCL8/IL-8。銀屑病皮損局部存在核酸物質及彈力蛋白酶，提示中性粒細胞NET可能參與發病。此外，中性粒細胞還可能通過表達IL-17參與銀屑病的發病過程［24］。

5.其他細胞成分：巨噬細胞的主要功能是吞噬清除凋亡細胞及細胞碎片，在組織重塑中發揮重要作用。在正常皮膚，CD163作為血紅蛋白/珠蛋白清道夫受體，在組織中多數成熟的巨噬細胞表面表達，是巨噬細胞最重要的標志物［25］。和非皮損區相比，銀屑病皮損區的巨噬細胞數量增加3倍［26］。目前研究認為，巨噬細胞可能通過分泌炎癥因子參與銀屑病發病，但是其在銀屑病中具體功能尚不清楚。

NK細胞是CD56+CD16+天然殺傷細胞，其主要功能是以非MHC限制性的方式殺傷腫瘤細胞及病毒感染細胞。研究表明，NK細胞可以通過分泌炎癥因子如 IFN-γ、TNF 和 IL-22 等參與銀屑病發病［1］。NKT細胞是一群異質性的固有免疫細胞，其同時表達NK細胞和T細胞的標志物。NKT細胞可能通過分泌IFN-γ等炎癥因子參與銀屑病發病。CD1d作為NKT細胞刺激配體，在銀屑病皮損表皮大量表達，提示其與銀屑病的相關性［27］。

肥大細胞可能通過釋放細胞因子等方式參與銀屑病的發病；成纖維細胞的作用近年也受到一定的關注，有研究發現，成纖維細胞與γδT細胞的相互作用是后者產生IL-17等細胞因子的重要環節，可能影響著銀屑病發生發展的整個過程［28］。

二、銀屑病發病的免疫介導機制

1.銀屑病發病啟動階段的免疫通路：銀屑病發病存在很多誘因，例如創傷、感染和藥物等。因此很難明確銀屑病患者個體發病的啟動因素。米奎莫特（Toll樣受體7激動劑）主要通過激活DC，進而激活IL-23/T17軸誘導銀屑病模型。因此，Toll樣受體激活可能是啟動銀屑病免疫炎癥通路相關基因表達的關鍵因素。

Gilliet和Lande研究表明，銀屑病發病的啟動與Toll樣受體密切相關。當外界誘因導致皮膚損傷時，KC可以防御性產生LL-37，與DNA形成復合物，通過Toll樣受體9激活pDC，同時LL-37/RNA復合物還可與Toll樣受體7結合，激活pDC［29］。活化的DC分泌I型IFN，例如IFN-α和IFN-β，進一步激活mDC。此外，LL-37/RNA復合物還可以與Toll樣受體8結合，直接激活mDC。銀屑病皮損的中性粒細胞胞外誘捕網提供的DNA可能在銀屑病啟動階段發揮重要作用。

2.銀屑病免疫機制中的惡性環路：mDC通過分泌IL-23和IL-12刺激T細胞活化，而免疫反應被啟動后，銀屑病發病機制的中心環節就是IL-23刺激T17細胞增殖、分化、存活，并分泌產生IL-17。IL-23由兩條鏈組成，包括p19和p40，其中p40也是組成IL-12的重要單位。在銀屑病皮損IL-23主要來源于BDCA-1-炎癥性DC、BDCA-1+皮膚定植DC 和巨噬細胞［30］。

KC和mDC參與免疫環路的放大。T細胞活化后產生多種炎癥因子，刺激KC表達炎癥相關分子，刺激T細胞進一步活化，最終形成惡性免疫環路，導致T細胞持續活化，銀屑病遷延不愈。已有證據顯示，Th1細胞活化后產生IFN-γ等炎癥因子，刺激KC和mDC表達分泌CXCL9、CXCL10和 CXCL11等T細胞趨化因子［1］，進一步招募趨化Th1細胞到皮損局部，通過這樣的循環不斷放大免疫炎癥反應。

3．參與銀屑病發病的關鍵細胞因子：IL-17是導致銀屑病發生的重要炎癥因子之一。研究發現，利用抗CD3/CD28抗體或者PMA/離子霉素可刺激銀屑病皮損T細胞產生大量IL-17，但是健康人皮膚的T細胞受到相同刺激后則不產生IL-17。基因表達譜芯片分析結果也表明，IL-17的下游基因在銀屑病KC明顯高表達［31］。利用藥物阻斷或中和IL-17A或者IL-17受體亞單位能夠使80%銀屑病患者的病情及病理表型得到明顯緩解。這項研究提示，Th17/IL-17可能是導致銀屑病發病最重要的T細胞亞群［1-2］。

Chiricozzi等［32］利用三維皮膚培養模型發現，IL-17可以刺激表皮上調表達419個基因和下調表達216個基因。IL-17可以穩定趨化因子mRNA，例如CXCL1；IL-17與TNF在一系列免疫炎癥反應中具有協同作用。IL-17還可誘導銀屑病皮損IL-19和IL-36γ的表達，進而導致角質形成細胞過度增殖［1］。

TNF-α在銀屑病發病中的作用是多方面的。多種細胞都可以產生TNF-α，包括KC、T細胞和BDCA-1-炎性 DC［2，18］。研究發現，接受依那西普（TNF-α拮抗劑）治療的銀屑病患者，皮損處的DC表達共刺激分子水平降低。體外實驗也證明，依那西普可以下調DC表達成熟相關分子及共刺激分子，包括CD86、HLA-DR和 CD11c，進而導致其刺激活化T細胞能力降低。因此，TNF-α的關鍵作用是促進抗原提呈細胞功能，而阻斷TNF-α能夠明顯抑制DC和T細胞相互作用［13］。此外，TNF-α還可以促進DC合成IL-23，而阻斷TNF-α能夠明顯抑制IL-23/T17 細胞軸［1，26］。

IFN-γ在銀屑病皮損及外周血中均可見大量表達，而治療后則明顯下降。研究發現，IFN-γ可能調控銀屑病皮損近400個基因的表達。然而，IFN-γ參與銀屑病發病的具體機制尚不清楚。利用中和抗體直接阻斷IFN-γ并不能明顯改善銀屑病患者病情，表明IFN-γ可能不能直接影響銀屑病慢性皮損形成。最新的觀點認為，IFN-γ的主要功能可能是在銀屑病皮損發生的早期活化抗原提呈細胞［2］。

銀屑病的免疫學研究非常活躍，也越來越深入。基于已經發現的重要細胞或分子機制，產生了一系列靶向治療策略，在臨床實踐中取得了很大的成功。今后一個時期，免疫學研究仍將是探索銀屑病的熱點領域。免疫紊亂是如何啟動的？是否存在致病相關的自身抗原？不同免疫細胞或細胞亞群各自扮演什么角色？免疫炎癥反應為何持續存在？對這些問題的回答將把我們對銀屑病的認識推上新的高度。

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710032西安，第四軍醫大學西京皮膚醫院

王剛，Email：xjwgang@fmmu.edu.cn

2015-02-02）

（本文編輯：顏艷）