四肢大血管損傷的診斷與治療

羅國安 戴鑫 彭延成

四肢大血管損傷的診斷與治療

羅國安 戴鑫 彭延成

目的總結四肢大血管損傷的診斷與治療要點。方法回顧性分析本院收治的32例四肢大血管損傷患者的診斷與治療。結果經過治療, 有10例痊愈, 19例患者治療顯效, 2例無效, 1例死亡。結論對于四肢大血管損傷患者來說, 如果能夠做好準確的診斷和治療, 能夠提高治療效果,值得深究。

四肢大血管；損傷；診斷；治療

四肢大血管損傷多發生在骨折與關節脫位, 本院收治32例四肢大血管損傷, 大部分為刀刺傷與交通事故傷。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2013年1月～2014年5月本院收治的32例四肢大血管損傷患者為研究對象, 患者均為男性,年齡最小19歲, 最大49歲；損傷原因：刀刺傷7例, 鐵板切割傷1例, 骨折損傷2例, 機器絞傷1例, 交通事故傷21例；受傷至入院時間：最短30 min, 最長2 h；入院至手術時間：最短20 min, 最長1.5 h；損傷種類：股靜脈不全斷裂1例, 腘動靜脈斷裂3例, 股深靜脈不全斷裂1例, 股動靜脈斷裂1例, 鎖骨下動脈損傷1例, 脛前(后)動脈斷裂各1例,股動脈斷裂1例, 旋肱后動脈斷裂1例, 腋動靜脈斷裂8例,肱動脈損傷5例, 橈動5例, 尺動脈4例。

1.2 方法 進行術中輸血：最少800 ml﹑最多3500 ml。手術方式：動靜脈修補9例﹑自體血管移植11例﹑直接吻合5例﹑動脈結扎7例。術后治療與復查：術后應常規抗炎﹑抗凝﹑血管解痙﹑室內保溫。彩超與磁共振血管造影(MRA)證實血流再通。

1.3 療效標準 痊愈：治療后患者不再伴隨四肢大血管損傷, 身體恢復至健康狀態。顯效：治療后患者四肢大血管損傷有明顯改善, 身體狀態﹑明顯改善。無效：治療后患者病情基本無變化。

2 結果

經過治療, 10例痊愈, 19例治療顯效, 2例無效, 1例死亡。

3 討論

3.1 早期診斷與治療 血管斷裂會引起嚴重的大出血及遠端肢體的缺血癥狀, 若早期處理不當會喪失肢體甚至可危及生命。因此必須引起高度重視, 大血管走行部位的開放損傷﹑傷口有搏動性出血［1］。動脈損傷遠端皮膚蒼白﹑發涼﹑毛細血管充盈減慢或消失﹑遠端動脈搏動消失；靜脈損傷, 遠端肢體腫脹或青紫﹑動脈搏動減弱﹑毛細血管充盈快；肢體傷口已無明顯出血, 但局部有大血腫﹑張力高, 患者呈休克狀態。本組11例在入院時均有不同程度的休克﹑四肢發涼,以傷肢為重﹑因呈休克狀態, 很難發現動靜脈損傷, 只能在術中探查確認。立即包扎壓迫止血﹑抗休克﹑補液輸血, 同時做手術準備。本組死亡1例, 因受傷2 h后才入院, 傷后未行止血包扎﹑入院時血壓為零﹑意識模糊﹑隨即意識喪失﹑呼吸心跳停止, 立即行胸外心臟按壓﹑氣管插管, 約10 min心跳恢復﹑血壓出現仍偏低, 傷口有滲血, 立即行手術探查,見股靜脈不全斷裂, 予以修補。術后患者未蘇醒, 入院第3天死亡。分析原因為患者傷后至入院時間太長, 休克不可逆轉, 組織缺血壞死, 特別是心腦腎, 延誤了搶救時機。本組另1例右大腿刀傷患者入院時休克貌, 因傷口無明顯出血,只做清創處理, 傷口痊愈2周出院。2個月后右大腿傷口周圍高度腫脹, 廣泛皮下淤血, 彩超股動脈顯示不清。血管造影股靜脈影像完態, 考慮股動脈損傷遲發出血, 術中見股動脈中下1/3完全離斷。組織水腫粘連嚴重, 遠端沒找到, 考慮患者刀傷已2個月且下肢血運良好, 側支循環已建立, 故將股動脈結扎, 放棄血管移植。還有1例股動靜脈完全斷裂患者。110巡警用繩索捆綁止血, 迅速送入本院, 雖然有些不妥, 但它遏制了大出血, 為搶救贏得了時間。在血源緊張的情況下應立即多通道輸入生理鹽水, 根據病情最好在30 min內輸入3000 ml液體, 在血壓逐漸回升時應立即手術探查,修復血管, 減少組織缺血斷流時間。

充分的解剖與顯露, 動脈損傷后由于體內凝血機制使血栓形成［2］, 出血停止。如果不進行充分的解剖與顯露, 就不能發現損傷的大血管。本組有4例因無活動出血而未充分解剖與顯露。1例內踝上脛后動脈斷裂4周后再發出血行結扎。1例脛前動脈在小腿中上部離斷3周后出現動脈瘤, 探查上脛前動脈斷裂, 遠端回縮。改變為側臥位, 腘窩部切口在腘動脈分叉處找到脛前動脈離斷, 取自體大隱靜脈一部倒置后穿越骨間膜移置吻合口。局部腫脹可由軟組織損傷或靜脈回流障礙引起。但這種腫脹較廣泛, 而出血引起的腫脹以血管損傷處為中心向四周擴大。本組1例股動脈斷裂腫脹在大腿﹑小腿與足腫脹從未出現, 均為動脈損傷的較全；在大血管走行的區域有傷口或貫通可能傷及血管的區域應徹底顯露。本組1例上臂后側遠端傷口未貫通﹑無明顯出血。傷后清創后放引流管。術后松止血帶﹑引流管出血兇猛。立即充氣止血,在上臂前側另開口探查見肱動脈遠端有一裂口, 予以修補［3］。

3.2 血管與組織修復 清創探查時應扎氣囊止血帶, 大血管斷裂后向兩端回縮。因此要向兩端游離, 使吻合血管在無張力下進行。若為缺損或張力大應取大隱靜脈移植。移植時應將大隱靜脈倒置吻合。動靜脈吻合順序應根據病情而定。如肢體缺血時間不長, 最好先吻靜脈, 這樣在接通動脈后可減少血液流失；若缺血時間過長, 應先吻合動脈, 以盡早緩解組織缺氧狀況, 若行血管移植, 在吻合血管前, 要觀察兩端的口徑大小, 口徑一致是吻合成功的重要條件。可用血管擴張法或將口徑小的一端剪成斜口, 使兩端口徑基本一致。以間斷縫合為宜。吻合血管動作要精細且勿損傷血管內膜,以避免血栓形成。吻合再通后若出血活躍, 應加針縫合或用止血紗布環繞壓迫即可止血。血管再通后肌肉應以腸線褥式縫合, 按層次不留死腔, 警惕肌肉壞死。本組未發生感染和肌肉壞死。術中應不時的用肝素水沖洗血管病腔(一般不用抗凝劑)若血管痙攣可用罌粟堿液沖洗, 再通后血管充盈搏動良好。

3.3 術后處理 術后將患肢石膏外固定使血管處松弛位。抗凝劑5000 U, 每12小時1次皮下注射。本組1例術后患肢足背動脈搏動減弱, 皮溫低。用尿激酶50萬U 1次/d靜脈滴注。共用5 d。皮溫恢復正常。常規給予抗生素﹑血管解痙劑﹑罌粟堿。應密切觀察遠端肢體血運, 若發生血管危象應及時處理。術后監測生命體征, 糾正酸中毒與離子紊亂。

綜上所述, 對于四肢大血管損傷患者, 如果能夠做好準確的診斷和治療, 能夠提高治療效果, 值得深究。

［1］胥少汀, 葛寶豐. 徐印坎. 實用骨科學. 北京：人民軍醫出版社, 1999:921-933.

［2］張滌生. 顯微修復外科系.上海:上海科學技術出版社, 1985: 213-214.

［3］潘達德.我國斷肢(指)再植近5年進展.中華顯微外科雜志, 1990, 13(3):175.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.23.058

2015-08-31］

114005 鞍山市長大醫院骨科