58例腹股溝疝無張力修補術后并發癥的原因分析及處理

柳盛林 閔寶峰 施宏偉 李會彬 張鳳英

58例腹股溝疝無張力修補術后并發癥的原因分析及處理

柳盛林 閔寶峰 施宏偉 李會彬 張鳳英

目的總結腹股溝疝無張力修補術后并發癥的發生原因及處理對策。方法58例行腹股溝疝無張力修補術后發生并發癥的患者, 統計和分析其并發癥類型﹑發病原因及處理對策。結果術后補片感染7例, 縫線感染2例, 陰囊血清腫或血腫6例,切口血腫5例, 切口周圍異物感9例, 慢性疼痛13例, 術后腸梗阻1例, 腸瘺1例, 尿潴留8例, 下肢深靜脈血栓形成1例, 缺血性睪丸炎2例,疝復發3例。所有患者均根據情況給予對癥治療或護理后轉歸良好。結論術前對患者病情進行全面評估, 術中嚴格無菌操作, 清晰解剖位置做到精細操作, 術后積極觀察和處理并發癥, 可使患者獲得滿意的手術效果。

腹股溝疝；無張力修補術；并發癥

無張力修補術為治療腹股溝疝主流手術, 目前開展較為廣泛。然而手術并發癥逐漸增多, 為患者帶來痛苦之余, 也阻礙了該手術的進一步推廣。本院總結了腹股溝疝無張力修補術后58例并發癥的原因及處理對策, 旨在進一步提高手術效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2015年1月于本院行腹股溝疝無張力修補術患者, 以發生并發癥為納入條件, 共58例。其中男48例, 女10例；年齡12～74歲, 平均年齡(54.6±12.3)歲；單側發病42例, 雙側發病16例；發病類型：斜疝28例, 直疝15例, 斜疝急性嵌頓8例, 復合疝4例, 股疝2例, 滑動性疝1例；初次發病46例, 疾病復發12例；分型：Ⅰ型6例, Ⅱ型26例, Ⅲ型18例, Ⅳ型8例。其中合并冠心病2例, 高血壓4例, 糖尿病3例, 腦卒中2例, 慢性呼吸性疾病1例。

1.2 方法 根據患者情況選擇不同麻醉方式, 其中全身麻醉1例, 局部麻醉聯合靜脈麻醉3例, 連續硬膜外麻醉54例。取常規手術切口, 切開腹外斜肌腱膜, 先將精索游離, 然后分離并高位游離疝囊, 將疝囊頸部周圍腹橫筋膜做環狀切口,然后再將腹壁下動靜脈及腹膜外脂肪暴露出來, 避開腹膜下動靜脈鈍性游離腹膜前間隙約10 cm, 如為大疝囊或已經墜入陰囊, 將其橫斷后近端縫扎翻入腹腔, 遠端曠置。小疝囊則直接納入腹腔即可。根據患者疾病分型選擇不同修補手術,Ⅰ﹑Ⅱ﹑Ⅲ型可選擇平片無張力疝修補術：于腹股溝管后壁放置適當大小的補片, 內端應該超過恥骨結節2 cm處固定縫合, 外端尾部超過內環口2 cm套在精索上；上緣超過腹內斜肌下緣3 cm于腹外斜肌腱膜背面縫合固定；下緣于腹股溝韌帶處固定。Ⅱ﹑Ⅲ﹑Ⅳ型可選擇疝環充填術無張力疝修補術：放置平片前, 先在已返還疝囊的疝環中尖端向內底放置一錐形網塞, 底步與疝環組織上縫合固定。平片套在精索上,四周縫合與平片無張力疝修補術相同。Ⅲ﹑Ⅳ型可選擇腹膜前間隙無張力修補術：在腹膜前間隙置入較大的補片, 內緣于恥骨結節后方縫合, 外緣與疝環或腹橫筋膜縫合, 上緣遮蓋住海氏三角和內環, 下緣置于恥骨內下超過股管上口2 cm,覆蓋住恥骨肌孔。術后逐層縫合切口, 常規口服抗生素3 d。58例患者中行平片無張力疝修補術18例, 疝環充填術無張力疝修補術27例, 腹膜前間隙無張力疝修補術13例。

2 結果

術后補片感染7例(12.07%), 經手術取出后轉歸良好；縫線感染2例(3.45%), 加強創面護理后轉歸良好；陰囊血清腫或血腫6例(10.34%), 其中4例行局部抽吸及理療﹑2例行手術治療后轉歸良好；切口血腫5例(8.62%), 行局部抽吸及理療后轉歸良好；切口周圍異物感9例(15.52%), 未作特殊處理, 于術后3～6個月緩解；慢性疼痛13例(22.41%),給予維生素口服及理療后緩解；術后腸梗阻1例(1.72%), 給予手術松解腸管回納后病情好轉；腸瘺1例(1.72%), 行二次手術后轉歸良好； 尿潴留8例(13.79%), 留置導尿管后好轉, 導尿管留置≤2 d；下肢深靜脈血栓形成1例(1.72%), 行溶栓治療3個月后轉歸良好；缺血性睪丸炎2例(3.45%), 行二次手術解除壓迫后好轉；疝復發3例(5.17%), 行二次手術治療,術后轉歸良好。

3 討論

腹股溝疝無張力修補術后并發癥種類繁多, 主要為切口周圍感覺異常﹑感染﹑血腫﹑腸誤傷﹑尿潴留及疝復發等癥狀。補片感染一方面為手術無菌操作不規范, 另一方面補片的物理屬性也為補片感染增加一定的風險, 如網孔和纖維結構的補片易有細菌附著, 而免疫細胞無法觸及致使感染嚴重且持久［1］, 此外血腫及滲液的發生也增加了一定的感染風險,臨床上手術操作應嚴格無菌觀念, 止血應徹底, 確診補片感染后應立即取出, 并用溫生理鹽水及抗生素反復沖洗。縫線感染多為術后創面不清潔所致, 而切口血腫可能與切口過大有關, 臨床術后3 d應每天檢查傷口, 發現切口感染﹑縫線感染及血腫應及時處理。患者切口周圍異物感與患者心理有很大關系, 臨床必要時可給予心理護理, 一般不做特殊處理。慢性疼痛可能與神經損傷有關, 術者應熟悉腹股溝解剖, 避免將神經縫合﹑放置平片勿壓迫神經。以往認為尿潴留原因為連續硬膜外麻醉［2］, 本研究發現主要發生在老年男性患者,提示可能與前列腺增生有關。陰囊血清腫或血腫常出現在疝囊較大﹑病程較長的患者, 其發生機制為疝囊游離過多, 創面滲血﹑滲液；遠端疝囊在疝囊橫斷后水腫［3］；血管損傷及死腔存在［4］。臨床在處理較大疝囊者可預見性放置引流管,術后發生血腫或血清腫可行積液抽吸加局部理療, 效果仍佳則提示應手術切開探查。腸梗阻﹑腸瘺﹑缺血性睪丸炎均為手術操作不當所致。臨床上應精細操作, 在分離疝囊時應確認滑囊囊壁, 以免誤傷腸壁, 材料縫合位置應固定充分, 以免滑脫進入腹腔而損傷腸壁［5］。疝復發多為補片轉移, 術中應根據手術類型確定補片位置固定牢固, 術后囑患者減少腹部用力, 減少劇烈運動, 從而可減少復發率。此外, 本研究還發現下肢深靜脈血栓形成1例, 該患者有腦卒中史, 血管基礎差, 提示臨床上此類患者圍手術期應權衡抗凝血治療利弊。

綜上所述, 術前對患者病情進行全面評估, 術中嚴格無菌操作, 清晰解剖位置做到精細操作, 術后積極觀察和處理并發癥, 可使患者獲得滿意的手術效果。

［1］韋偉. 腹股溝疝無張力修補術標準化的若干問題討論. 腹部外科, 2004, 17(1):13-14.

［2］葛平剛,張珊珊.腹股溝疝無張力修補術116例術后并發癥原因及防治分析. 中國實用醫藥, 2014, 9(7):133-135.

［3］白雪君.腹股溝疝無張力修補術并發癥及原因探討.基層醫學論壇, 2011, 15(26):791-792.

［4］杜成雄,許可,馮上利.腹股溝疝腹膜前間隙無張力修補術并發癥分析.中國現代手術雜志, 2011, 15(4):264-266.

［5］譚嗣偉,梁存河,陳志雨.成人腹股溝疝開放式無張力修補術后并發癥分析.國際外科學雜志, 2011, 38(11):790-792.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.23.061

2015-07-28］

151900 黑龍江省木蘭縣人民醫院