金黃色葡萄球菌菌血癥診治策略

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金黃色葡萄球菌菌血癥診治策略

Clinical management of Staphylococcus aureus bacteremia：a review

美國每年金黃色葡萄球菌（金葡菌）菌血癥發生率約為4.3/10萬～38.2/10萬。自20世紀90年代以來，此類感染者30 d全因病死率高達20%，其中甲氧西林耐藥是金葡菌菌血癥致死的獨立危險因素。金葡菌菌血癥患者易并發細菌性心內膜炎，治療不充分常可危及生命。因此，如何早期診斷感染性心內膜炎，確診后治療方案（藥物、療程）的優化成為金葡菌菌血癥診治的關鍵。

目前，感染性心內膜炎診斷仍按原始或修訂的Duke標準，其中超聲心動圖篩查具有較高的早期診斷價值，分為經胸及經食管兩種。作者以“金葡菌或MRSA”、“超聲心動圖”和“菌血癥”為檢索詞，檢索2014年5月前有關成年患者的相關文獻，共有9項研究涉及患者共4 050例。經統計分析發現，經食管超聲心動圖較經胸超聲心動圖對感染性心內膜炎具有更高的檢出率（14%～28%對2%～15%）。但受檢者大多具有感染性心內膜炎的高危因素。其中4項研究認為，經胸超聲心動圖相比經食管路徑存在更高的漏診率。另有5項研究的患者符合低危感染性心內膜炎標準，即；①醫院獲得性菌血癥；②初始血培養陽性后4 d內隨訪血培養轉為陰性；③無永久性心內植入裝置；④不依賴血液透析；⑤無感染性心內膜炎的臨床癥狀體征及繼發感染灶。此類患者僅需經胸超聲心動圖篩查即可，不必選擇經食管超聲心動圖這類有創檢查。

為評估金葡菌菌血癥的最佳抗感染治療方案，作者以“金葡菌或MRSA”、“菌血癥或血流感染”、“抗生素或抗菌藥物”、“萬古霉素”、“達托霉素”、“替考拉寧”、“利奈唑胺”、“甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑”和“達巴萬星”等檢索詞進行文獻檢索（病例僅限成年患者）。結果顯示萬古霉素是治療MRSA菌血癥的標準治療方案。達托霉素在治療MRSA菌血癥合并右心感染性心內膜炎的非劣效臨床試驗中療效與萬古霉素相仿（兩者均同時聯合小劑量短療程慶大霉素），美國FDA據此批準達托霉素可用于金葡菌（包括甲氧西林敏感及耐藥株）血流感染以及伴發右心感染性心內膜炎患者的治療。多項研究顯示，較大劑量達托霉素（每日≥6 mg/kg）治療萬古霉素最低抑菌濃度（MIC）較高的MRSA菌血癥時具有一定療效。一項前瞻性隊列研究采用高劑量達托霉素（中位劑量9.2 mg·kg-1·d-1）與標準治療方案相比，院內病死率差異無統計學意義。另有研究接受高劑量達托霉素（中位劑量8.9 mg·kg-1·d-1）治療的患者，不良反應（如肌炎、周圍神經性疾病、間質性肺炎）發生率低。但上述結果仍需更多隨機對照臨床試驗證實。

多項開放性隨機對照臨床研究顯示，替考拉寧、甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑、利奈唑胺和達巴萬星治療金葡菌菌血癥的療效均不優于萬古霉素。FDA并設有黑框警示；利奈唑胺不宜用于已知或疑似革蘭陰性菌所致導管相關菌血癥的經驗治療。此外，多項研究證實替加環素會增加治療 MRSA菌血癥的死亡風險而導致FDA的黑框警示。多藥聯合治療MRSA菌血癥目前無循證學依據支持，更有研究認為萬古霉素聯合慶大霉素和（或）利福平有弊無利。此外，多項研究表明β內酰胺酶類抗生素治療MSSA菌血癥具有良好療效。

治療金葡菌菌血癥傳統療程為靜脈給藥4～6周，非復雜性金葡菌菌血癥（包括；①排除感染性心內膜炎；②無假體植入；③初始血培養陽性后2～4 d隨訪血培養陰性；④有效的抗感染治療后72 h內體溫下降；⑤檢查未發現遷徙感染灶）可適當縮短療程。通常至少在血培養轉陰后繼續靜脈給藥14 d，對于復雜性菌血癥，仍需用藥4～6周。

結論；金葡菌菌血癥并發心內膜炎是影響臨床治療的重要因素，成年患者均應接受超聲心動圖篩查以排除心內膜炎可能。盡管經食管超聲心動圖檢出率優于經胸超聲心動圖，但經食管超聲心動圖為有創操作，因此非復雜性感染性心內膜炎低危人群僅需經胸超聲心動圖篩查。萬古霉素和達托霉素是治療MRSA菌血癥的一線用藥，兩者療效無顯著差異。非復雜性菌血癥患者經治療后第1次血培養轉陰后至少繼續治療14 d；復雜性菌血癥患者至少需治療4～6周。同時，完整的病史和體格檢查、藥物開始治療后隨訪血培養是否轉陰、及時引流膿腫、去除感染的假體等也是治療金葡菌菌血癥的重要措施。

Holland TL，Arnold C，Fowler VG Jr.Clinical management ofStaphylococcus aureusbacteremia；a review.JAMA，2014，312 （13）；1330-1341.

傅祝英杰摘譯 汪 復審校

2014-12-25