肺癌化療后產單核細胞李斯特菌血流感染1例

王 珊，郭玉金

1 臨床資料

患者，女，41歲，因右肺癌于2014年7月16—23日在我院行紫杉醇聯合順鉑（TP）方案化療，出院第2 天出現惡心伴嘔吐，癥狀明顯，伴右胸痛加重，于7月26日再次收入院，并給予對癥止吐、止痛治療。7月27日，患者無明顯誘因出現發熱，體溫38.2℃，仍伴惡心嘔吐，血常規示：中性粒細胞比例0.895，余正常。給予物理降溫及復方氨林巴比妥、地塞米松退熱治療后，體溫逐漸降至正常。7月28日，患者夜間仍有惡心嘔吐，持續發熱，體溫最高39℃，抽取血培養。體格檢查無陽性體征。實驗室檢查示：C 反應蛋白162.41 mg／L，白細胞8.88×109／L，中性粒 細胞比 例0.814，降鈣素原1.36 ng／mL，中性粒細胞桿狀核比例0.07。綜合患者癥狀及相關實驗室檢查分析，考慮存在細菌感染，但感染部位尚不明確，經驗性給予注射用頭孢曲松鈉2 g 靜脈滴注每天1次。7月31日，患者體溫仍波動在39℃左右，伴頭痛明顯。行顱腦MRI示腦內多發異常信號，考慮腦轉移瘤可能。胸部CT 未見明顯感染灶，血常規示：單核細胞1.09×109／L，單核細胞比例0.137，余正常，降鈣素原0.44 ng／mL。雙部位血培養均為產單核細胞李斯特菌（Listeria monocytogenes），藥敏結果對頭孢曲松耐藥，對青霉素、氨芐西林、紅霉素、萬古霉素、氯霉素敏感，故停頭孢曲松，給予青霉素400萬u 靜脈滴注每6小時1次。8月5日，經青霉素治療第6天，患者體溫呈逐漸下降趨勢，體溫最高37.5℃，間歇使用吲哚美辛栓退熱。經青霉素治療14 d后，患者體溫逐漸降至正常。血常規報告：白細胞4.21×109／L，中性粒細胞比例0.551，單核細胞0.38×109／L，單核細胞比例0.09。血培養陰性，準予出院。

2 討論

產單核細胞李斯特菌屬于細胞內寄生的革蘭陽性桿菌，是一種重要的食源性致病菌，可通過污染肉類、蔬菜、方便食品、生海鮮、未經巴氏殺菌的奶制品、軟奶酪等被人類攝取而引發李斯特菌病（listeriosis／listeria disease）［1］。據報道，該病的易感人群主要為孕婦、65歲以上的老年人及其他免疫功能低下者（如腫瘤、接受器官移植、艾滋病、糖尿病及慢性肝功能受損患者）［2］。李斯特菌主要通過小腸上皮細胞入侵，其潛伏期為3 d至3個月［3］，若免疫系統不能將之有效的清除，便可引起腦膜炎、血流感染和單核細胞增多等［4］。經詢問該患者無明確進食不潔食物的情況，考慮其發病可能為化療后胃腸道黏膜受損且免疫功能低下所致。該患者在入院第2天無明顯誘因出現發熱，相關實驗室檢查提示存在細菌感染，體格檢查未發現明確感染灶，因此初始選擇抗菌譜較廣的頭孢曲松進行抗感染治療；但起病初，以地塞米松作為退熱藥應用很不恰當。李斯特菌病發病率低，但病死率高，各國報告的病死率為20%～50%［5］。所致血流感染病死率更可高達60%［6］。早期診斷是李斯特菌感染治療的關鍵和前提。且由于該菌感染所致腦膜炎和血流感染的臨床癥狀與其他細菌性腦膜炎和血流感染的臨床表現幾無差異，因此必須依靠血培養或腦脊液細菌培養陽性才能確診［7］。該患者在給予頭孢曲松經驗性抗感染治療前即規范留取血培養標本，在頭孢曲松治療3 d癥狀無明顯改善時，即能根據血培養結果及時調整抗感染治療方案，是患者病情能夠較快控制并治愈的關鍵。但對于患者曾出現的惡心、嘔吐癥狀，究竟是化療后的遲發性胃腸道反應還是腦膜炎的癥狀，由于患者拒絕行腦脊液檢查而無法明確原因，這也是本例患者治療過程中欠缺之處。但臨床醫師應重視免疫受損者中李斯特菌感染易致腦膜炎的可能，如考慮不能除外腦膜炎時抗菌治療療程宜長，至少3周以上。目前李斯特菌感染的治療仍以青霉素或氨芐西林為首選，可單獨使用或聯合氨基糖苷類，青霉素過敏者可首選甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑［8］。李斯特菌對頭孢菌素天然耐藥，這也是初始治療給予頭孢曲松后患者癥狀無明顯緩解的原因。通過該例患者的診治，提醒我們今后在臨床上若碰到類似免疫功能受損、有持續發熱、單核細胞增多且應用頭孢菌素類治療效果欠佳的患者時，要考慮感染李斯特菌的可能性。

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