2型糖尿病合并高血壓患者心率減速力及心率變異性的研究

齊連芬 李川潔 方業明 劉曉潔中國中醫科學院廣安門醫院功能科，北京 100053

2型糖尿病合并高血壓患者心率減速力及心率變異性的研究

齊連芬 李川潔 方業明 劉曉潔
中國中醫科學院廣安門醫院功能科，北京 100053

目的探討2型糖尿病合并高血壓患者心率減速力（DC）與心率變異性（HRV）的變化規律，評價糖尿病合并高血壓患者自主神經功能損害情況，為糖尿病患者的臨床治療及預后提供預警指標。 方法選擇2013年1月～2014年8月于中國中醫科學院廣安門醫院住院的糖尿病患者。檢測其24 h動態血壓和24 h動態心電圖，其中合并高血壓患者47例作為A組，無高血壓患者29例作為B組，選擇同期進行體檢的正常人群33例作為C組。離線計算DC、HRV時域指標（SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50），并進行比較分析。結果①A組的DC及HRV各時域指標均比B組及C組降低，差異均有高度統計學意義（P＜0.01）；②A組DC值在猝死高危值、猝死中危值的發生率明顯高于B組及C組，差異均有高度統計學意義（P＜0.01）；③A組SDNN值在中度降低程度的發生率明顯高于B組及C組，差異均有高度統計學意義（P＜0.01）。 結論①2型糖尿病合并高血壓患者自主神經功能損害嚴重，迷走神經張力降低，交感神經興奮性增高，預示心血管事件中猝死風險增加。②糖尿病及糖尿病合并高血壓患者DC值降低，提示DC和HRV各時域指標均有較好的臨床意義，可作為2型糖尿病患者自主神經功能檢測的指標。

糖尿病；高血壓；自主神經；心率減速力；心率變異性

心率減速力（DC）是定量評估受試者迷走神經張力的高低，然后篩查和提醒猝死高危患者的一種新的無創心電技術[1]。心率變異性（HRV）是評價自主神經系統功能狀態的較好定量指標，糖尿病與高血壓是常常伴隨出現的兩種常見的慢性疾病，據以往研究，與健康人群比較，糖尿病患者的心血管病變危險性增高2倍，同時合并高血壓的糖尿病患者中則危險性增加4倍[2]。本研究旨在了解糖尿病合并高血壓患者DC和HRV的變化規律，進一步為防止與減少心腦血管事件的發生提供相關的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2014年8月于中國中醫科學院廣安門醫院（以下簡稱“我院”）住院的糖尿病患者。2型糖尿病的診斷標準符合2007年的《中國2型糖尿病指南》；高血壓的診斷標準符合2009年的《中國高血壓防治指南》。全部患者均給予24 h動態血壓監測，按收縮壓總負荷或舒張壓總負荷大于50%為合并高血壓，糖尿病合并高血壓者47例入A組，其中男27例，女20例，年齡23～62歲，平均（57.98±1.96）歲；按收縮壓總負荷或舒張壓總負荷小于10%為糖尿病，單純糖尿病29例入B組，其中男15例，女14例，年齡24～60歲，平均（54.07±2.25）歲；選擇同期進行體檢的正常人群33例為C組，其中男17例，女16例，年齡23～61歲，平均（56.91±1.95）歲，三組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。入組患者均給予動態心電圖檢測，所有入組的研究對象均知情并同意配合檢查。

1.2 方法

1.2.1 動態血壓監測 動態血壓測量儀來自北京世紀今科公司，儀器自動測量并記錄儲存數據，白天間隔30 min，夜間間隔60 min，早晨7點至晚上10點設為白天時間段；晚上10點至第2天早晨7點設為夜間段。數據舍棄標準：收縮壓＞260 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）或＜70 mm Hg；舒張壓＞150 mm Hg或＜40 mm Hg；脈壓＞150 mm Hg或＜20 mm Hg；存在70%以上有效血壓讀數，說明本次監測有效。

1.2.2 DC測量方法 DC的檢測主要是采用北京世紀今科十二導同步全信息動態心電圖系統，患者檢測心電信息的同時也完成了DC的檢測。DC的正常值標準：采用Bauer等[3]的臨床分析，建議以2.5 ms和4.5 ms作為參考，分為低危值、中危值及高危值三類。DC＞4.5 ms為猝死低危值，2.5～4.5 ms為猝死中危值，＜2.5 ms為猝死高危患者，提示患者迷走神經張力過低，對心率調節的減速力顯著下降，對心臟的保護作用顯著下降[4]。

1.2.3 HRV分析 HRV檢測方法有時域法、頻域法和非線性分析法，又可分為長時程（24 h）和短時程（5 min）時域法。本研究采用長時程時域法。HRV時域法各項參數包括：SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50。儀器借助北京世紀今科十二導同步全信息動態心電圖系統，記錄24 h動態心電圖，同時由計算機自動計算HRV各項參數[5]。HRV的正常值標準：采用歐美專家于1996年提出的參考值，SDNN的正常范圍為（141±39）ms，其中＞100 ms為正常；50～100 ms為中度降低，＜50 ms為顯著降低[6]，據此計算三組患者HRV時域值SDNN在不同降低程度中的發生率。

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS 17.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者DC、HRV時域指標比較

三組患者DC、HRV時域指標經過兩兩比較顯示：A組 DC、HRV時域指標中 SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50各值均較B組及C組明顯減低，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。與C組比較，B組DC、PNN50降低明顯，差異有高度統計學意義（P＜0.01），提示糖尿病患者自主神經受損，迷走神經張力降低，糖尿病合并高血壓者自主神經受損更嚴重。見表1。

2.2 三組患者DC、HRV參數值在不同降低程度中的占有率比較

A組DC值在猝死高危值、猝死中危值中的占有率明顯高于B組及C組，B組在猝死中危值中的占有率高于C組，差異均有高度統計學意義（P＜0.01）；A組SDNN在中度降低中的占有率明顯高于B組及C組，差異有高度統計學意義（P＜0.01），B組與C組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。可見A組患者中自主神經受損嚴重的發生率比較高，提示這類人群為猝死高危患者。見表2、3。

3 討論

DC概念于2009年由知名心血管疾病專家郭繼鴻引入國內[1]，是指心電信息里，凡相鄰的兩個心動周期中后一個周期較前一個心動周期延長時，則為心率出現了減速現象，因而成為迷走神經功能正常或存在功能障礙的定量指標[7]。HRV是指竇性逐次心動周期之間的細微時間變化及其規律，最先由美國的Hon和Lee教授于1965年提出。自主神經系統在許多心血管疾病的進程中起著至關重要的病理生理作用，反映其功能狀態的一些參數異常已被證明是疾病不良預后的標志。糖尿病合并其他心血管疾病（如高血壓）的發病率逐年升高，且有低齡化趨勢，目前臨床水平只能對糖尿病、高血壓病情進行控制[8]。本文旨在了解糖尿病合并高血壓患者的DC和HRV的變化規律。

2型糖尿病中神經病變是常見的并發癥之一，以往研究表明自主神經功能失調與心血管事件密切相關[9]，動態血壓監測是讓受檢者佩戴一個血壓記錄儀，儀器按設置的時間間隔自動進行血壓測量，可以了解患者全天血壓波動水平和趨勢。2型糖尿病合并高血壓患者更易出現自主神經功能障礙，而且交感及副交感神經活動失常更為顯著[10]。

DC檢測是近年來發現的在動態心電圖基礎上所做的一項新的檢測方法，國外的一些研究已經表明DC檢測能定量、獨立地分析和測定迷走神經作用的強度，其敏感性高。迷走神經是心臟的減速神經，DC降低時迷走神經興奮性降低，對人體的保護性功能下降，患者猝死的風險增加。對心源性猝死的高危患者進行預警顯得尤為重要。DC一種檢測自主神經張力的新技術，另有研究顯示其可以定量評估受檢者迷走神經張力的高低，從而篩選和預警猝死高危患者，是一種新的無創心電技術[4]。

近20年來，自主神經功能障礙在心血管疾病中的重要作用越來越受到人們的重視，既往研究已經證明，HRV是評價自主神經系統功能狀態的較好定量指標。自主神經活動對心臟尤其是靜息狀態下的影響被認為在室速和室顫發生中起重要作用。HRV主要反映竇房結水平自主神經功能的變化。時域參數中的SDNN主要反映24 h自主神經功能整體的變化；rMSSD和pNN50主要反映迷走神經張力的變化。在這類患者中，HRV改變可使心室顫動閾值降低，易引發室速、室顫和猝死[11]。劉志紅等[12]研究發現DC與HRV時域指標顯著相關，從而得出DC可作為自主神經功能檢測指標的結論。DC與HRV為心率測量的兩個無創檢測指標，其對于心血管疾病的診治與預后有著十分重要的指導價值[13]。

本研究發現糖尿病合并高血壓患者的DC值及HRV各參數均明顯低于單純糖尿病患者及正常人群，單純糖尿病患者與正常人群比較，部分參考值也有不同程度降低，表明糖尿病患者自主神經受損，迷走神經張力降低，尤其是糖尿病合并高血壓患者自主神經受損更嚴重。提示此類患者迷走神經的減速能力比正常人減弱，交感神經興奮性增高，自主神經功能損害嚴重，預示心血管事件中猝死風險增加。而且糖尿病合并高血壓患者DC值在猝死高危值、猝死低危值中的占有率遠遠高于單純糖尿病患者及正常人群。另外，糖尿病合并高血壓患者HRV參數SDNN在中度降低程度的發生率明顯高于單純糖尿病患者及正常人群，表明這類人群為猝死高危患者。心肌細胞的電穩定性依賴于交感神經、迷走神經和體液調節之間的平衡，交感神經興奮可降低室顫閾，迷走神經興奮可提高室顫閾，一旦自主神經對心臟的調節能力降低，特別是迷走神經活性降低，則心肌細胞的電不穩定性增強，室顫閾降低，易發生猝死。既往研究發現，刺激交感神經可使部分失神經支配的心肌復極離散度進一步擴大，這與失神經支配的心肌細胞中有部分心肌細胞可對附近交感神經釋放的去甲腎上腺素產生高敏反應有關，從而引起心肌細胞自律性增加，出現心律失常，因此自主神經系統失調對于啟動室性心律失常，最終導致猝死至關重要[14]。本結果提示DC值及HRV參數降低是糖尿病患者心源性猝死的危險因素之一。

猝死的發生本質很大程度上是迷走神經保護作用下降的結果，DC降低時提示迷走神經的興奮性降低，其對人體的保護性作用下降，使患者猝死的危險性增加[1]。說明此類患者自主神經調節功能比正常人減弱，特別是迷走神經張力降低，因而對心臟的保護性作用減弱，進而導致其交感/迷走神經活性處于極度失平衡狀態，對心臟的調節作用發生異常，由此加重缺血心肌的電不穩定性，使惡性室性心律失常及心臟性猝死的發生率明顯增高[15]。

糖尿病的早期，迷走神經和交感神經均受到了不同程度的影響，2型糖尿病患者自主神經病變的發生率很高，這是引起患者心臟驟停或無痛性心肌梗死的重要原因。高血壓患者體內靶器官的受損較為嚴重，其感受器末端可能出現嚴重變形，由交感神經及迷走神經共同傳入的緊張性沖動會嚴重超標，進而神經傳入將會受到抑制[16]。

糖尿病患者自主神經病變的原因為長期高血糖狀態可引起缺血缺氧、氧化應激、多元醇通路、晚期糖基化終末產物以及神經生長營養因子的缺乏等多因素的激活，這些綜合因素協同作用造成心臟自主神經的損傷。由于迷走神經節前纖維較長，對缺氧耐受性差，故在糖尿病自主神經病變中，迷走神經損傷較早且較重，后期迷走、交感神經均受累[17]。糖尿病與高血壓共同作用使得這類患者的自主神經損害更加嚴重，心源性猝死的危險性增加。

DC檢測技術是一種新的評價自主神經功能的無創檢測方法，簡單易行，與24 h動態心電圖檢查同時進行，能定量測定迷走與交感神經的作用強度[9]。DC檢測技術為猝死高危者的早期預警提供一個有力可靠的依據，在疾病的預防和治療上起著較好的調節作用[18]，在糖尿病和并高血壓患者中，通過檢測DC和HRV，可以早期發現患者的自主神經功能受損程度，盡早識別猝死高危人群，提醒臨床盡早采取合理措施，對于防止心臟性猝死的發生具有重要的臨床意義。

[1]郭繼鴻.心率減速力檢測[J].臨床心電學雜志，2009，18（1）：59-68.

[2]Mancia G.The association of hypertension and diabetes：prevalence，cardiovascular risk and protection by blood pressure reduction[J].Acta Diabetes，2005，（42）：17-25.

[3]Bauer A，Kantelhardt JW，Barthel P，et al.Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after myocardial infarction[J].Lancet，2006，367：1674-1681.

[4]陳書佩，方業明，郭來.心率減速力的臨床應用研究進展[J].中國循環雜志，2013，11（24）：543-544.

[5]齊連芬，李川潔，方業明.糖尿病合并反杓型高血壓的心率變異性分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2013，12（10）：1415-1416.

[6]姜志榮，董果雄.心電圖學與臨床實踐[M].青島：青島出版社，2003：303.

[7]郭繼鴻.猝死預警新技術：連續心率減速力測定[J].臨床心電學雜志，2012，6（21）：227-233.

[8]申敏，萬立新，蔣木蘭.糖尿病合并高血壓患者行社區醫療干預的效果研究[J].中國醫藥導報，2013，5（10）：55-59.

[9]薛妮娜，吳岳平.糖尿病患者心率減速力與心率變異性分析[J].嶺南心血管病雜志，2012，5（18）：227-229.

[10]劉曉潔，孟巍，齊連芬.原發性高血壓合并2型糖尿病患者血壓晝夜節律及血壓晨峰的變化[J].中國醫藥導報，2013，8（10）：57-59.

[11]羅昭林，鐘杭美，祝善俊.原發性高血壓患者伴心肌缺血時心率變異性與室性心律失常之間的關系[J].臨床心電學雜志，2003，12（2）：90-92.

[12]劉志紅，王紅宇.高血壓并冠心病者心率減速力與HRV的相關性[J].臨床心電學雜志，2011，20（6）：409-410.

[13]劉志紅，張紅宇，王紅宇.室性心動過速患者心率減速力與心率變異性的分析[J].中國醫藥科學，2012，2（7）22-23.

[14]方丕華，張澍.中國心電圖經典與進展[M].北京：人民軍醫出版社，2010：569-572.

[15]楊曉云，樊靜靜，劉鳴.急性冠脈綜合征患者的心率減速力與心率變異性之間的關系[J].心臟雜志，2012，24（2）：219-220.

[16]程海容，程曉蓉.老年患者原發性高血壓合并2型糖尿病心率震蕩的變化及其臨床價值研究[J].中國醫藥導報，2012，8（9）：64-66.

[17]薛梅.糖尿病自主神經病變對心臟電生理的影響及其干預研究[D].濟南：山東大學，2013：6-10.

[18]鄭麗鳳.心率減速力檢測的應用價值[J].醫學綜述，2012，2（18）：3.

Study of deceleration capacity of heart rate and heart rate variability in patients with type 2 diabetes mellitus complicated with hypertension

QI Lianfen LI Chuanjie FANG Yeming LIU Xiaojie
Department of Function,Guang'anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100053,China

ObjectiveTo provide the warning indicators for the clinical treatment and prognosis of the patients with diabetes mellitus by investigating the change laws of deceleration capacity of heart rate and heart rate variability and evaluating the damage situation of the autonomic nerve function in patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension.Methods Diabetes mellitus patients were chosen from January 2013 to August 2014 in Guang'anmen Hospital of China Acdademy of Chinese Medical Sciences,24-hour automated blood pressure monitoring(ABPM) recordings and 24-hour dynamic electrocardiogram recordings were inspected,among which,47 patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension were chosen as Group A,29 patients with only type 2 diabetes mellitus and no hypertension were chosen as Group B,and 33 health check-up subjects with normal physical conditions were chosen as Group C.DC and time-domain HRV parameters (SDNN,SDANN,rMSSD,PNN50)were obtained through off-line calculation and then were compared and analyzed.Results①DC and time-domain HRV parameters in patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension (Group A were significantly lower than those in Group B and Group C (P＜0.01).②DC of Group A in the incidence of sudden death high risk value and sudden death middle risk value were much higher than those of Group B and Group C (P＜0.01).③SDNN of Group A in the incidence of moderate decrease were significantly higher than those of Group B and Group C(P＜0.01).Conclusion①The autonomic nerve function situation in patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension is severely impaired,the vagus nerve tense decreases,and the sympathetic nerve excitability increases,which means the high risk of sudden death in the cardiovascular events.②DC can be considered as an indicator for autonomic nervous function test in patients with type 2 diabetes mellitus,and it is positively correlated with time-domain HRV parameters.

Diabetes mellitus;Hypertension;Autonomic nerves;Deceleration capacity of rate;Heart rate variabi lity

R587.1

A

1673-7210（2015）03（c）-0073-04

2014-12-09本文編輯：衛 軻）

齊連芬，女，醫學碩士，副主任醫師；研究方向：臨床心電圖及中醫藥治療高血壓。

方業明，女，主任醫師，中國中醫科學院廣安門醫院功能科科主任，碩士生導師；研究方向：臨床心電圖及中醫藥治療心腦血管病。