髓系肉瘤2例臨床分析

葛 巖 胡曉麗 郝東升 高凌霞 丁香梅

1.河南省永城市第一人民醫院血液科，河南永城 476600；2.河南省永城市第一人民醫院康復科，河南永城 476600

髓系肉瘤2例臨床分析

葛 巖1胡曉麗1郝東升2高凌霞1丁香梅1

1.河南省永城市第一人民醫院血液科，河南永城 476600；2.河南省永城市第一人民醫院康復科，河南永城 476600

為了提高對髓系肉瘤（MS）的臨床病理特征、診斷及治療的認識，通過對2例MS患者的臨床表現、診斷及治療進行分析，并復習相關文獻。該2例患者包括孤立性MS 1例，白血性MS 1例，均來源于急性髓系白血病，其中白血性MS 1例患者已死亡，生存時間為10個月。MS診斷和鑒別診斷主要依靠病理形態學及免疫組織化學。白血性MS預后差，早期確診和早期采用急性髓系白血病方案全身化療對控制疾病進展有一定的療效。

髓系肉瘤；白血病；免疫表型；化療

髓系肉瘤（myeloid sarcoma，MS）是一種罕見的由髓系來源的不成熟細胞形成的實體腫瘤，因富含髓過氧化物酶，部分腫瘤切面呈綠色，又稱為綠色瘤。Allen 在1811年首次報道了綠色瘤，Rappaport在1966年改名粒細胞肉瘤，近幾年，WHO又將其命名為MS。國內的報道最早見于1930年。發病率僅占急性髓細胞性白血病（AML）的1%～2%，包括孤立性MS和白血病髓外浸潤MS。孤立性MS為非白血病性，指確診MS后30 d內骨髓涂片活檢無異常，大部分可轉化為白血病。白血病髓外浸潤MS一般與AML同時出現或與CML、MDS、MPD等病伴發，是疾病進展為急性白血病的預兆。2001年WHO將MS分類于不另做分類的急性髓系白血病類型中。這篇文章主要分析本科治療的2例MS病例，并復習相關文獻，從MS臨床特征、診斷、治療等方面進行研究，從而提高對MS的認識，提高診斷率，及時治療，延長患者生命。

1 病例資料

例1，患者，男，45歲，于2012年6月21日因“頭暈、全身乏力伴右下肢疼痛3個月余”為主訴入院。患者于2012年3月無明顯誘因出現頭暈、全身乏力，伴右下肢陣發性疼痛。予腰椎MRI檢查提示：L3～5椎間盤突出，予理療及鎮痛藥物對癥治療，癥狀無好轉，右側腰部可觸及包塊。2012年6月10日取右側腰部包塊做活檢，病理示：（右側腰肌層）腫瘤細胞MPO （++），CD68/溶菌酶（+），TdT部分（+），Syn（-），CD34 （++），CD117（+），CD20（-），CD3（-），S100（-），Ki-67 （+）。結合HE切片，考慮診斷：MS。2012年6月21日查血常規大致正常，骨髓穿刺結果提示有核細胞增生明顯活躍，粒系及紅系形態、比例大致正常；全片見巨核細胞16個，血小板散在呈簇可見；診斷為MS。于2012年8月5日及2012年9月11日分別予DA方案化療2次 ［DRA 45 mg/（m2·d）第1～3天，Ara-C 100 mg/（m2·d）第1～7天］，治療后右腰部包塊完全消退，右下肢疼痛漸減輕。2012年10月15日復查血常規示：WBC 3.2×109/L，HGB 90 g/L，PLT 67×109/L；復查骨髓細胞形態學檢查結果示：無明顯異常。2012年11月23日、2013年3月及5月又予MA方案化療3次［MTX 5 mg/（m2·d）第1～3天，Ara-C 100 mg/（m2·d）第1～7天］，此后患者未再行化療治療，一般情況好，無不適癥狀，仍在隨訪中。

例2，患者，男，34歲，因“發現左胸壁包塊7個月余”于2013年2月8日入院。患者2012年6月發現左前胸包塊，疼痛，服止痛藥，可緩解，未特殊處理，包塊逐漸增大，直徑約6.5 cm，于2012年8月20日予包塊穿刺術可見幼稚細胞，考慮白血病皮下浸潤；進一步骨髓細胞形態學檢查示：骨髓增生極度活躍，原始粒細胞占65%。提示：急性髓系白血病-M2；染色體核型分析結果：46，XY，t（8；21）（q22；q22）；融合基因提示：AML1/ETO陽性；診斷為：急性髓系白血病-M2、MS。2012年9月1日給予DA［DRA 45mg/（m2·d）第1～3天，Ara-C 100 mg/（m2·d）第1～7天］方案化療，胸壁包塊消失，2012年10月初又發現左側胸壁出現包塊，予放療5次，包塊完全消退。2012年10月11日復查骨髓提示完全緩解，又予DA方案鞏固化療一次。2012年12月復查骨髓提示：有核細胞增生明顯活躍，原始粒細胞占46%。2012年11月25日予MA方案化療。2012年12月23日復查骨髓細胞形態學又提示CR。2012年12月26日又予MA方案鞏固化療一療程。2013年1月19日復查骨髓細胞形態學提示增生活躍，血小板成簇可見；原始粒細胞占3.5%；給予中劑量Ara-C鞏固化療。2013年2月出現左側胸痛，于2013年2月8日入院。骨穿檢查結果示：有核細胞增生極度活躍，原始粒細胞占84%。流式結果：幼稚細胞占89.5%，表達HLA-DR 90.0%，CD34 81.2%，CD13 65.2%，CD33 38%，CD56 93.3%，CD3、CD7為陰性。2013年2月14日給予HA方案化療，2月28日復查骨髓示：幼稚細胞63%。化療效果差。患者放棄治療，自動出院，1個月后死亡。

2 討論

MS是臨床罕見病，發病率為2/100萬。發病年齡廣，無明顯性別差異。臨床主要表現為無痛性腫物，可發生于任何部位，最常累及骨膜下骨質。MS的臨床癥狀與腫瘤生長部位有關。MS可發生于髓系疾病的各個階段，有以下3種情況。①白血病性MS［1］：曾經有AML病史和（或）與AML同時在髓外發生了髓系腫瘤。②孤立性MS：指無AML、MDS、MPD病史，且確診MS后30 d內骨髓涂片活檢未見異常，以全身不同部位腫物塊為首發表現，臨床表現無特異性，需與未分化癌、淋巴瘤、尤文肉瘤等鑒別，這類MS一般在診斷10個月左右可發展為AML，預后極差，生存期短［2］，極少數可不轉化。③見于伴不明原因髓外造血的MF、CML、MPD，MDS。出現MS一般是提示慢性骨髓疾患進展至AL的預兆，急變時間不同。MS在病理上分為3種類型：①來源于原始單核細胞的原始單核細胞肉瘤；②來源于不成熟粒細胞粒細胞肉瘤；③來源于粒、紅、巨核三系的三系造血細胞髓系肉瘤，指發生于慢性骨髓增殖性疾病的急性轉化期或骨髓增生異常綜合征（MDS）轉化期的MS。對MS診斷，髓外腫塊的病理診斷十分重要。腫瘤細胞特異性表達MPO、CD34、CD68/溶菌酶。MPO是診斷MS敏感度和特異度最高的標志物［3-5］。CD34可表達于60%的母細胞型MS，在MPO陰性時提示診斷。CD68是單核細胞較為特異的標志，對鑒別MS與淋巴瘤有重要意義［6］。AML發生髓外白血病的高危因素：t（8；21）和inv（16），但對原發性MS的預后意義尚不明確［7］。MS生存期與是否治療、是否進展為白血病相關，生存期為1～24個月［8-9］。有文獻報道，孤立性MS患者的生存率明顯高于白血病性MS患者［8］。孤立性MS，以無痛性腫物為主要表現，無其他特異性臨床特征，不易診斷，主要依據免疫組化中MPO、CD68和CD34的表達確定。早期診斷的孤立性MS，按AML方案化療，生存期能明顯延長，但MS的長期療效與AML一樣仍不理想，需要進一步研究更有效的治療方案，延長患者生命。

［1］Avni B，Koren-Michowitz M.Myeloid sarcoma：current approach and therapeutic options［J］.Ther Adv Hematol，2011，2（5）：309-316.

［2］Avni B，Rund D，Levin M，et al.Clinical implications of acutemyeloid leukemia presenting asmyeloid sarcoma［J］. Hematol Oncol，2012，30（1）：34.

［3］高如攀，鄒善華，李鋒，等.髓系肉瘤的臨床特征和生存分析［J］.腫瘤防治研究，2013，40（6）：538-540.

［4］宋永平，周健，李玉富，等.粒細胞肉瘤4例報告并文獻復習［J］.白血病·淋巴瘤，2006，15（3）：208-211.

［5］李吉滿，劉衛平，張明虎，等.髓系肉瘤的臨床病理特征及免疫組織化學在其鑒別診斷中的作用［J］.中華病理學雜志，2006，35（10）：606.

［6］劉艷輝，莊恒國，廖新波，等.粒細胞肉瘤的診斷與鑒別診斷［J］.中華血液學雜志，2003，24（11）：568-570.

［7］Yamauchi K，Yasuda M.Comparision in trentments of nonleukemicgranulocytic sarcoma［J］.Cancer，2002，94：1739-1746.

［8］朱麗霞.21例髓系肉瘤患者的臨床特征及預后相關因素分析［D］.杭州：浙江大學，2011.

［9］Tan D，Wong GC，Koh LP，et al.Successful treatment of primary granulocytic sarcoma by non-myeloablative stem cell transplant［J］.Leuk Lymphoma，2006，47（1）：159-162.

Clinical analysis on 2 cases of myeloid sarcoma

GE Yan1HU Xiao-li1HAO Dong-sheng2GAO Ling-xia1DING Xiang-mei1
1.Department of Hematology，the First People's Hospital of Yongcheng City in Henan Province，Yongcheng 476600，China；2.Department of Rehabilitation，the First People's Hospital of Yongcheng City in Henan Province，Yongcheng 476600，China

In order to improve the understanding on the clinical and pathological feature，diagnosis and treatment of myeloid sarcoma（MS），through an analysis on clinicalmanifestation，diagnosis and treatment of 2 cases of MS patients，and review of the literature.The 2 patients including the isolated MS of 1 cases，leukemiamyeloid sarcoma of 1 cases，which are both derived from acutemyeloid leukemia，and the leukemiamyeloid sarcoma patients have died，the survival time was 10 months.Myeloid sarcoma diagnosis and differential diagnosis depends on pathologicalmorphology and immunohistochemistry.The prognosis of leukemiamyeloid sarcoma is poor，early diagnosis and early use of acute myeloid leukemia scheme chemotherapy has a certain effect on the control of disease progression.

Myeloid sarcoma；Leukemia；Immunophenotype；Chemotherapy

R733.7

A

1674-4721（2015）02（c）-0190-02

2014-08-29本文編輯：李亞聰）