大劑量胺碘酮長期口服治療慢快綜合征起搏器安裝術(shù)后陣發(fā)性房顫1例分析

荀文臣 耿乃志 田洪昭

大劑量胺碘酮長期口服治療慢快綜合征起搏器安裝術(shù)后陣發(fā)性房顫1例分析

荀文臣 耿乃志 田洪昭

胺碘酮屬于廣譜抗心律失常藥物, 近年來在臨床上被廣泛使用, 但其長期、大劑量服用產(chǎn)生的不良反應(yīng)亦不容忽視。

胺碘酮；長期服用；大劑量；慢快綜合征；心房顫動；不良反應(yīng)

胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物, 具有廣譜的抗心律失常作用, 尤其對治療心房顫動(房顫)尤其獨特臨床效果, 近年來在臨床上被廣泛使用[1]。但本品半衰期長, 如劑量使用不當(dāng), 使用時間不合理, 常易產(chǎn)生不良反應(yīng)。本例患者就是胺碘酮長期服用產(chǎn)生不良反應(yīng)的以典型代表。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者, 女, 63歲, 因陣發(fā)性心悸5年, 于2009年10月就診。患者既往無冠心病、高血壓病史, 否認(rèn)結(jié)核, 糖尿病病史,無藥物過敏史, 無酗酒及吸煙史。闌尾炎術(shù)后3余年, 絕經(jīng)多年。查體：血壓110/78 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa), 心率102次/min, 體重65 kg。發(fā)育正常, 營養(yǎng)中等, 全身皮膚無黃染, 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大, 頸靜脈無怒張, 雙肺聽診呼吸音清, 未及明顯干濕啰音。心律絕對不齊, 強弱不等, 脈率短絀, 未及雜音。腹軟, 無壓痛, 肝脾肋下未及, 雙下肢無水腫。行相關(guān)檢查：肝功能正常；肺CT示：無異常改變；心電圖示：心律失常；房顫。住院期間給予胺碘酮200 mg, 口服3次/d。經(jīng)營養(yǎng)心肌, 改善心肌代謝, 糾正心律失常后病情好轉(zhuǎn), 于2周后出院。

出院后患者規(guī)律服用胺碘酮200 mg, 3次/d口服, 糾正心律失常。患者自述服藥期間偶有頭暈、乏力、反應(yīng)遲鈍等癥狀, 心率約為45次/min左右, 遂停服胺碘酮, 停服后患者再次出現(xiàn)陣發(fā)性心悸。于2010年4月再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,查體：血壓115/82 mm Hg, 心率76次/min。體重67 kg, 發(fā)育一般, 營養(yǎng)正常, 全身皮膚無黃染, 淺表淋巴結(jié)未及腫大, 頸靜脈無怒張。雙肺聽診呼吸音清, 未及明顯干濕啰音。心率76次/min, 未及雜音, 腹軟, 無壓痛, 肝脾肋下未及, 雙下肢無水腫。行相關(guān)檢查：肝功正常；甲狀腺功能正常(FT3, FT4, FSH)；心臟彩超：左心房輕大(40 mm), 心律不齊；動態(tài)心電圖診斷為：心律失常、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、慢快綜合征、陣發(fā)性房顫。建議安裝起搏器治療, 出于經(jīng)濟原因, 決定安裝單腔起搏器1枚, 起搏模式為VVI, 癥狀好轉(zhuǎn)后出院。出院后醫(yī)囑建議規(guī)律服用胺碘酮200 mg, 3次/d, 口服7～10 d, 然后逐漸減量至200 mg, 2次/d口服7～10 d, 然后根據(jù)相關(guān)檢查及病情變化調(diào)整藥量。患者自述減至200 mg, 2次/d口服后心悸常有發(fā)作, 遂200 mg 3次/d口服, 長期維持。

近1個月來患者心悸癥狀加重, 于2014年3月來本院就診。查體：血壓135/88 mm Hg, 心率79次/min。發(fā)育一般,營養(yǎng)正常, 全身皮膚無黃染, 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大, 甲狀腺無腫大, 頸靜脈無怒張。雙肺聽診呼吸音清, 未及明顯干濕啰音。心率76次/min, 未聞及雜音。腹軟, 無壓痛, 肝脾肋下未及, 雙下肢無水腫。完善相關(guān)檢查：甲狀腺功能正常(FT3, FT4, FSH), 肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶64 U/L(參考范圍：5～35 U/L), 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶47 U/L(參考范圍8～40 U/L),余項正常。肺CT:雙肺炎性病變；腹部CT:慢性肝損傷, 不排除早期肝硬化。心臟彩超：左房增大(37.5 mm), 起搏器安裝術(shù)后, 心律不齊, 房顫。動態(tài)心電圖：起搏器心律與竇性心律交替, 陣發(fā)性房顫。建議停止服用胺碘酮, 改用琥珀酸美托洛爾47.5 mg, 2次/d口服。停用胺碘酮后, 患者出現(xiàn)“心悸”癥狀, 查發(fā)作時心電圖：起搏器心律。停用2個月后,患者心悸癥狀加重, 無法耐受, 遂自行停用琥珀酸美托洛爾,改用胺碘酮200 mg, 3次/d口服, 癥狀緩解。考慮患者可能出現(xiàn)胺碘酮的不良反應(yīng), 建議行房顫射頻消融術(shù)。術(shù)后3個月復(fù)查, 患者房顫癥狀消除, 手術(shù)到達滿意效果。肝功能正常；肺CT表現(xiàn)如前, 建議定期復(fù)查。

2 討論

2.1 胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物, 可用于房顫復(fù)律及維持竇性心律、控制心室率。患者初次就診時即以負(fù)荷量口服胺碘酮, 考慮到患者房顫可能持續(xù)時間較長、年齡等相關(guān)因素, 未能及時復(fù)律, 而后可能出于控制心室率考慮, 長期以負(fù)荷量服用。長期服用后患者可能出現(xiàn)了胺碘酮不良反應(yīng),改用β受體阻滯劑后心悸癥狀又無法改善, 遂建議行房顫射頻消融術(shù), 從而消除病因, 達到治愈目的。

2.2 胺碘酮超大的體內(nèi)分布容積及其進入體內(nèi)呈三室開放模型的分布特點。決定其達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度所需時間較長,和藥物消除半衰期同樣較長。這可能與患者初次停藥后心悸癥狀旋即發(fā)作有關(guān)；至于末次停藥后心悸旋即再次發(fā)作, 這可能與胺碘酮長期服用后產(chǎn)生生理依賴性和精神依賴性, 但尚無明顯證據(jù)證實[2-4]。

2.3 患者安裝起搏器為單腔起搏器, 工作模式為VVI, 為右心室起搏, 非生理性起搏, 伴隨年齡增加, 這可能是患者房顫癥狀加重的原因之一。

2.4 患者長期大劑量口服胺碘酮后在無感染情況下出現(xiàn)肺炎性變, 這可能與胺碘酮的長期大劑量服用有關(guān)；出現(xiàn)肝損傷和轉(zhuǎn)氨酶輕度增高則可能與胺碘酮抑制與肝臟代謝相關(guān)的同工酶, 使胺碘酮在肝臟內(nèi)濃度增加產(chǎn)生毒性。

[1]梁峰, 胡大一, 沈珠軍, 等. 2014年美國心房顫動管理治療指南概要.中國醫(yī)藥科學(xué), 2014, 4(19):9-16.

[2]葉飛, 張靜, 張喆, 等.胺碘酮致不良反應(yīng)的文獻分析.解放軍藥學(xué)學(xué)報, 2014(2):179-180.

[3]杜玲, 張勇, 侯應(yīng)龍. 射頻消融術(shù)后抗重構(gòu)治療預(yù)防心房顫動復(fù)發(fā)的療效. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2014(2):158-160.

[4]郭繼鴻.藥物治療房顫的若干臨床問題.臨床合理用藥雜志, 2010, 3(9A):8-9.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.20.148

2015-03-31]

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