抗高血壓藥物在特殊人群的合理使用

張慧

抗高血壓藥物在特殊人群的合理使用

張慧

特殊人群使用抗高血壓藥物時易引起不良反應。檢索近十年國內外有關抗高血壓藥物的文獻, 結合抗高血壓藥物的分類和成分, 分析其不良反應, 指導特殊人群合理使用抗高血壓藥物。特殊人群用藥問題應引起重視, 最終達到合理用藥的目的。

抗高血壓藥物；特殊人群；合理用藥

高血壓是臨床最常見的心血管疾病之一, 嚴重危害人類健康。且發病越來越年輕化, 已超出老年病的范圍。由于近幾年用于抗高血壓的新制劑不斷上市, 目前用于抗高血壓的藥物種類繁多, 發病人群多樣, 給臨床合理用藥帶來一定的困難。因此, 如何正確地選擇藥物, 尤其是特殊人群應當如何合理地應用抗高血壓藥物是廣大醫生、藥師和患者都十分關注的問題。本文就特殊人群如何選用抗高血壓藥物作一綜述。

1 特殊疾病患者

1.1 心臟疾病 抗高血壓藥物中易引起心臟不良反應的有β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、直接擴血管藥物。β受體阻滯劑可降低患者休息狀態時的心率, 對于房室傳導阻滯患者應用β受體阻滯劑可導致嚴重的心動過緩；α受體阻滯劑常見的不良反應為“首劑現象”, 即首次用藥后30～90 min出現嚴重的體位性低血壓、眩暈、暈厥、心悸等現象[1]。直接擴血管藥物如肼屈嗪可反射性興奮交感神經, 有誘發心絞痛和心力衰竭的危險, 老年人或伴有冠心病的患者慎用。非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑具有負性肌力作用, 導致嚴重心動過緩和低血壓[2], 二氫吡啶類鈣離子拮抗劑可引起交感神經活性上升, 導致心動過速[1]；對于有心臟疾病的高血壓患者, 醫師應結合癥狀合理用藥。高血壓合并冠心病宜選用β受體阻滯劑、長效鈣離子拮抗劑和血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)；高血壓合并心絞痛宜選用ACEI、β受體阻滯劑, 與鈣拮抗劑合用可提高療效；急性心肌梗死患者以β受體阻滯劑、鈣拮抗劑為首選；高血壓合并心力衰竭的患者選用β受體阻滯劑加ACEI或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)可與利尿劑發揮協同作用[3]。

1.2 腎臟疾病 大量證據表明, ACEI抑制劑、AT1受體阻斷劑、醛固酮受體拮抗劑可明顯改善高血壓靶器官損害,延緩慢性腎臟病的進展[4]。ACEI在發揮降壓作用的同時可以對腎臟起保護作用, 減少腎小球內的壓力, 減輕腎臟的負擔, 還有抗炎、抗纖維化的作用, 減緩尿毒癥的發生[5]。二氫吡啶類鈣離子拮抗劑有保護腎臟的作用, 具有減輕腎臟肥大、改善腎小球系膜對大分子物質的轉運、拮抗生長因子有絲分裂、減少氧自由基形成、促進氧化氮生成、抑制血小板聚集、減輕腎鈣質沉著及減輕殘存腎小管細胞代謝活性等非腎小球血液動力學效應的作用[6]。ACEI和ARB可改善腎小球內的“三高”狀態, 并減少腎小球內細胞外基質(ECM)的蓄積, 是對腎臟保護最有效的藥物, 是腎性高血壓首選藥物[7]。

1.3 糖尿病 高血壓合并糖尿病患者在選擇降壓藥物時,需要多方面的考慮, 既讓血壓降低達到穩定水平, 還必須利于糖尿病的治療, 不增加甚至能減少降糖藥物的劑量, 要在控制血糖的基礎上降低血壓。建議首選ACEI類降壓藥物,因為ACEI類藥物不影響糖代謝, 對糖尿病慢性并發癥還有防治作用；鈣拮抗劑適用于各種類型糖尿病合并高血壓, 特別是老年糖尿病合并血管硬化患者；利尿劑吲達帕胺具有利尿和鈣拮抗的作用, 對糖、脂代謝無不利影響, 可以作為首選[8]。β受體阻滯劑可抑制胰島素分泌, 降低機體對胰島素的敏感性, 降低糖耐量, 同可抑制肝糖元分解, 影響脂質代謝, 加重降糖藥物引起的低血糖反應, 盡量避免使用此類藥物, 同時合并心絞痛或心肌梗死除外[9]。

1.4 胃腸道疾病 高血壓患者一般要長期服藥, 所以有胃腸道疾病的高血壓患者避免使用嚴重損害胃腸道功能的藥物。利血平易引起消化性潰瘍, 阿司匹林有嚴重的胃腸道反應, 有胃腸道疾病的高血壓患者應慎用。而可樂定除了有降壓作用外還可以抑制胃腸道蠕動, 適用于伴有潰瘍病的高血壓患者。

2 孕婦

妊娠高血壓綜合征(簡稱妊高癥)是妊娠期婦女所特有而常見的疾病, 使用藥物治療時, 會對胎兒的發育帶來不良影響。研究發現β受體拮抗劑可引起胎兒宮內窘迫、低出生體質量和圍生期死亡率增加；利尿劑會減少母體血容量,常伴有不良圍生兒結局；ACEI卡托普利、依那普利、貝那普利等對胎兒有損害, 孕婦慎用。新應用于臨床的第二代ACEI群多普利, 降壓效果好, 尚未見有對胎兒不利的報道,關于群多普利用于妊高癥的報道較少, 其能否用于妊高癥的治療, 還需進一步的探索。甲基多巴、硫酸鎂是妊娠期常用的降壓藥物[10,11]。

3 絕經期婦女

女性在絕經后高血壓發病率增高, 主要有雌激素減少,血管保護作用降低, 腎素-血管緊張素系統(RAS)激活、交感神經過度興奮、氧化應激增強、鹽敏感性增加等升高血壓, 發病機制間相互影響、互為因果作用, 增加對血壓、心血管病事件危險性。單種降壓藥物治療絕經后女性高血壓效果不佳, 且絕經后經常出現代謝綜合征, 應聯合用藥[12]。奧美沙坦及厄貝沙坦聯合17β-雌二醇可降低女性絕經后高血壓[13,14]。屈螺酮可通過對鹽皮質激素受體的阻斷以發揮降壓作用, 其聯合17β-雌二醇可降低絕經后女性的1～2級高血壓患者的收縮壓[15,16]。

4 老年患者

老年人高血壓發病率高, 且病程較長, 有時可無癥狀,容易被忽略, 并發癥多, 應早期聯合用藥控制血壓。并且老年人各項生理功能低下, 在應用降壓藥物的同時要考慮對靶器官的保護。臨床上常選擇長效鈣拮抗劑, 其次是ACEI[17]。對于老年人高血壓, 常采用聯合用藥, 包括：①利尿劑+ACEI或ARB；②β受體阻滯劑+α受體阻滯劑；③利尿劑+β受體阻滯劑；④二氫吡啶類鈣離子拮抗劑+β受體阻滯劑；⑤鈣離子拮抗劑+ACEI或ARB[18]。

5 特殊職業者

司機、高空作業、精密儀器高血壓患者不宜使用抗高血壓藥物中的交感神經抑制藥物。因為使用此類藥物可出現頭暈、嗜睡、影響患者注意力等不良反應。

抗高血壓藥物種類較多, 適應證不同, 發病人群多樣,臨床必須根據疾病類型并結合藥物特點合理選用降壓藥物?；加懈哐獕旱奶厥馊巳涸谑褂盟幬飼r更容易發生不同程度的不良反應, 臨床醫生應充分權衡利弊, 做到個體化治療。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.20.218

2015-05-06]

456750 河南省淇縣人民醫院藥劑科