外傷性肝破裂56例手術治療體會

周天智

外傷性肝破裂56例手術治療體會

周天智

目的觀察外傷性肝破裂手術治療的療效。方法回顧性分析本院56例外傷性肝破裂患者臨床資料, 總結診斷、治療體會。結果本組治愈48例(85.7%), 死亡8例(14.3%)。結論外傷性肝破裂的及時診斷, 積極抗休克, 盡早手術和處理合并傷是提高治愈率的關鍵。

外傷性肝破裂； 手術治療

外傷性肝破裂常根據受傷情況、臨床表現、腹腔穿刺,結合B超、CT檢查進行診斷［1］, 多方位穿刺及動態觀察反復穿刺可提高陽 性 率, B超、CT檢查僅為可疑病例的第二選擇［2-4］。本院2006年1月～2014年6月共手術治療外傷性肝破裂56例, 占同期312例腹部臟器傷的17.9%, 居第三位；死亡8例占手術人數的14.3%, 居第一位。現將有關資料作以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例患者, 其中男41例, 女15例；年齡8～70歲, 平均年齡32歲。

1.2 致傷因素 車禍傷29例, 墜落傷18例, 擠壓傷5例,刀刺傷4例。開放性損傷5例, 閉合性損傷51例。屬單純性肝破裂23例, 有合并傷33例, 其中合并肋骨骨折10例,脾破裂7例, 腎臟損傷5例, 小腸及系膜損傷5例, 腹膜后血腫4例, 四肢骨折4例, 顱腦損傷4例, 胃及胰腺損傷各1例, 腰椎壓縮性骨折1例。

1.3 入院時間 最早30 min, 最遲32 h。入院時即表現有失血性休克28例, 占50%。

1.4 肝損傷部位 左右肝葉同時損傷2例, 右肝葉損傷42例, 其中右前葉損傷22例, 右后葉損傷13例, 前后葉同時損傷7例；左肝葉損傷12例, 其中左外葉7例, 左內葉3例,左內外葉同時受損2例。

1.5 失血量 失血量最少300 ml, 最多3500 ml, 平均1480 ml。

1.6 手術方式 單純縫合31例, 帶蒂網膜填塞13例, 清創性肝切除8例, 血腫切開引流網膜填塞3例, 紗布填塞1例。

2 結果

本組56例, 治愈48例, 占85.7%, 死亡8例, 占14.3%。死亡原因為失血性休克5例, 多器官功能衰竭1例, 腦挫裂傷2例。術后并發癥為膽漏1例, 出血1例, 膈下感染1例,右側胸腔積液1例, 肺部感染3例。

3 討論

肝臟是人體最大的實質性器官, 由于體積大、組織脆,遇有暴力易造成損傷, 據報道肝破裂在各種腹部損傷中約占15%～20%。本組占同期腹部損傷的17.9%, 居第三位。隨著交通和建筑業的迅速發展, 肝外傷的發生率呈逐年上升之勢。而本組56例死亡8例, 死亡率高達14.3%, 居腹部臟器傷死亡的第一位。因此, 及時診斷, 積極抗休克, 盡早手術和處理合并傷是提高治愈率的關鍵。

3.1 早期診斷 肝破裂的合并傷高達58.9%, 而合并傷常可掩蓋肝外傷的癥狀, 易造成誤診或漏診。本組有2例門診以腦挫裂傷急收入院, 術后休克難以糾正, 腹穿抽獲不凝血診斷為肝破裂, 及時手術治愈1例, 死亡1例。在死亡的8例患者中, 術中及術后近期死亡5例, 且從受傷至確認手術均在4 h以上。而屬單純性肝破裂1例, 如能早期診斷及時手術完全可以得救, 由于受傷距手術時間過長, 失血過多導致不可逆轉性休克而死亡。因此, 早期診斷對提高手術成功率極為重要。肝外傷只要根據致傷因素, 受傷部位, 臨床表現和腹腔穿刺, 早期診斷一般不難, 本組行診斷性腹腔穿刺抽獲不凝血49例, 陽性率達87.5%；腹腔灌洗確診4例；B超確診3例。

3.2 積極抗休克 肝外傷多因腹腔內大出血而伴發失血性休克, 本組休克發生率高達50%, 積極抗休克對提高生存率有重要意義。因而, 患者入院后應迅速在上肢建立兩條以上靜脈通路, 快速輸入林格氏液, 706代血漿及全血等。經快速輸入2000 ml以后, 休克仍未能糾正, 說明肝損傷嚴重或有大血管損傷, 應當機立斷進行手術。

3.3 手術治療 對有手術指征的肝外傷, 手術時要嚴格遵循以下原則：①確切止血。②徹底清創。③清除膽漏。④處理合并傷和建立通暢引流［5］。達到以上要求即可減少并發癥和降低死亡率。但用于治療肝外傷的術式較多, 需要根據肝損傷的類型進行選擇, 現將幾種常用術式作一介紹。

3.3.1 單純修補縫合術 本術式適合用于<3 cm 較規則的線形裂傷。一般用4～7號絲線或1號腸線作間斷或褥式縫合,縫線橫跨深達創口底部, 不能留有死腔。結扎時動作要輕柔,松緊要適當, 防止用力過猛切割肝組織而加重損傷。如針眼有滲血, 用鹽水紗布壓迫片刻即可。

3.3.2 帶蒂網膜填塞 適用較深大而欠規則的肝裂傷, 裂傷血運尚好, 不需作肝切除, 而單純縫合由于張力大無法消滅死腔者, 亦可用于肝臟的貫通傷、盲管傷及槽狀傷等。但術時注意徹底清除創口及傷道內的失活肝組織, 結扎較粗大的血管與膽管, 然后用網膜填塞創口縫合固定, 肝下置管引流。網膜有以下功能：①消除肝內死腔。②填塞壓迫來自肝實質和小靜脈的滲血。③大網膜有豐富的吞噬細胞, 具有吸收和抗感染的免疫功能［6］, 可以減少術后繼發感染和出血。本組用帶蒂網膜填塞13例, 除1例合并中央型破裂術中未能及時發現而發生術后并發癥外, 其余12例術后恢復順利。因此, 作者認為大網膜是修補多種類型肝損傷的好材料。

3.3.3 清創性肝切除術 主要適用于失去血供的肝葉肝段或半肝損傷, 嚴重肝碎裂非切除無法控制出血或肝后下腔靜脈損傷, 切除右肝方能顯露和控制出血者。肝切除一般有兩種方式, 一是規則性肝切除, 即按解剖分區行肝葉或肝段切除, 由于操作復雜費時, 出血多, 死亡率高達43%～59%。而不規則性肝切除即清創性肝切除, 按肝損傷部位范圍切除損傷嚴重及失活的肝組織, 結扎斷面血管及膽管, 殘端覆蓋大網膜縫合固定, 附近置雙套管引流。在操作過程中, 為了減少出血可用導尿管環套或用無齒圈鉗控制第一肝門, 阻斷時間一般不超過20 min。本法操作簡單, 省時, 出血相對減少,可提高生存率。本組行清創性肝切除8例, 死亡2例, 死亡率為25.0%, 明顯低于規則性肝切除術。

3.3.4 紗布填塞 本法曾一度被外科醫生所放棄, 近年來又得到重視, 并認為是治療嚴重肝外傷的重要措施之一。其適應證為：出血部位難以顯露, 一般止血方法無效；失血量大,患者難以耐受復雜手術或因失血性休克繼發凝血病等。方法為：用消毒繃帶按順序重疊填入出血部位, 本組1例, 先用網膜鋪墊肝面后填塞無菌繃帶, 直至出血控制為止, 如需用多個繃帶時, 要將每個繃帶間縫合連接, 待手術后拔出, 最后1個繃帶的尾端另截洞引出腹壁外, 術后第5天開始逐日拔出一段, 于5～7 d內將繃帶拔完。本法近期止血效果滿意,但術后并發癥發生率高, 應嚴格掌握使用［7,8］。

3.3.5 肝包膜下血腫和中央型破裂的處理 肝包膜下血腫應切開包膜清除積血, 縫扎止血后, 根據情況選用單純縫合或網膜填塞縫合修補。而中央型破裂能在術前或術中明確診斷, 可順膽血管走向楔行切開肝組織達血腫區, 清除積血,直視下縫扎血管及膽管, 用帶蒂網膜充填死腔后妥善縫合固定, 肝下放置引流。用本法處理1例, 術后效果滿意。

3.4 重視處理復合傷 有報道復合性損傷死率高達25.5%,本組合并傷發生率高達58.9%, 死亡率達14.3%, 說明合并傷的存在與死亡率呈正相關系。因此, 手術時要全面探查及時處理。

［1］王成友, 江捍平, 詹勇強, 等.深圳市腹部外傷住院病例流行病學分析.安徽醫學, 2009, 6(1):69-70.

［2］王長凱, 陳建軍, 牛靖志, 等.肝破裂伴肝上下腔靜脈破裂的處理.創傷外科雜志, 2006, 6(6):223-225.

［3］張紅巖, 田景中.嚴重肝損傷的外科治療(附38例報告).肝膽外科雜志, 2008,16(3):85-88.

［4］劉璐慶, 繆金透, 陳 增 瑞, 等.嚴重肝外傷的損傷控制性手術治療.肝膽胰外科雜志, 2009,21(5):57-60.

［5］王德炳, 張樹基. 危重急癥的診斷與治療. 北京: 中國科學技術出版社, 1997:163.

［6］黃志強.肝臟外科手術學.第 2 版.北京:人民軍醫出版社, 2007:83.

［7］李宜雄, 呂新生, 勞學軍, 等. 肝外傷的診斷和治療.肝膽外科雜志, 1999, 7(2):89-93.

［8］黎沾良. 嚴重創傷的損傷控制性手術.中國實用外科雜志, 2006, 26(12):909-910.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.007

2014-10-22］

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