右胸前外側小切口手術治療小兒先天性心臟病

孫永輝

右胸前外側小切口手術治療小兒先天性心臟病

孫永輝

目的通過臨床病例回顧, 對右胸前外側小切口治療小兒先天性心臟病進行臨床分析。方法右胸前外側小切口行小兒先天性心臟病心內直視手術120例, 所有患兒均行右胸前外側小切口,長度7～13 cm, 經右第三或四肋間進腔, 其中78例行室間隔缺損(VSD)修補術, 42例行房間隔缺損(ASD)修補術。結果120例患兒均順利完成手術, 順利康復, 治愈出院, 術后無殘余漏及其他相關并發癥發生。結論右胸前外側小切口適用于診斷明確的小兒先天性心臟病, 與傳統正中開胸相比, 切口隱蔽, 美觀,同時保留了胸骨的連續性, 術中創傷小, 出血少, 術后疼痛較輕、恢復快。

先天性心臟病；右胸前外側小切口；房間隔缺損；室間隔缺損

近幾年來, 隨著心臟外科技術的逐漸成熟, 手術安全性能也越來越高, 減少手術創傷和術后切口的美觀日益受到外科醫生和患者的重視, 采用胸部不同部位小切口完成心內直視手術日漸增多［1］。本院于2012年3月～2014年8月, 行右胸前外側小切口治療小兒先天性心臟病共計120例, 其中有78例行VSD修補術, 剩余42例行ASD修補術, 均獲得非常滿意的治療效果, 現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患兒120例, 男65例, 女55例, 年齡6個月～14歲, 平均年齡3.5歲；體質量7～36 kg, 平均體質量16.5 kg。術前均行心臟彩超, 明確診斷, 并進行篩查, 初步診斷為VSD和ASD的患兒, 排除可能存在的其他畸形, 如右室流出道梗阻(RVOTO)、肺動脈狹窄(PS)、動脈導管未閉(PDA)等。VSD者排除干下型VSD。本組120例患兒, 78例行VSD修補術者, 42例行ASD修補術。

1.2 術前準備 患兒入院完善檢查, 盡快適應病房環境, 減少情緒波動, 避免劇烈運動, 防止缺氧發作, 合并肺高壓者,術前予以間斷吸氧, 1～3 L/min, 3次/d, 0.5～1 h/次, 并用卡托普利、西地那非等降低肺動脈壓力, 改善患兒病情。術前常規行心臟彩超、胸片、心電圖等檢查, 明確診斷, 必要行心臟CT血管造影(CTA), 明確大血管發育情況。若患兒術前有發熱, 合并呼吸系統疾病, 應待其控制, 病情穩定后, 擇期手術。

1.3 手術方法 雙腔氣管插管, 全身麻醉顯效后, 取左側臥位, 彎曲右肘部, 前臂懸吊于頭側麻醉架上, 固定。常規消毒、鋪巾, 切皮時注意保護乳腺組織, 經第三或四肋間進胸, 進胸前單肺通氣, 使右肺塌陷, 避免損傷肺組織, 同時注意保護胸廓內動脈和胸長神經, 撐開器墊紗布撐開胸骨。用溫濕紗布把右肺推壓至后外側, 減輕對肺的機械性損傷。充分顯露心包, 距膈神經前2 cm縱行切開心包, 向上至主動脈心包返折處, 向下至下腔靜脈與心包返折處, 懸吊心包, 使心臟暴露充分, 切忌張力過大損傷膈神經。常規建立體外值環(CPB)。放置左心引流, 阻斷上、下腔靜脈, 切開右房, 探查心內畸形并進行處理。單純ASD可行不停跳ASD修補術,單純VSD若顯露較好同樣可行不停跳VSD修補術。縫合修補VSD或ASD至最后一針時膨肺排氣后打結閉合。手術結束時, 充分膨肺, 防止術后肺不張的發生［2］。縫合關閉心包, 10-0絲線固定肋骨, 放置心包、胸腔引流管, 術畢, 轉心外ICU, 積極術后治療。若手術過程中發現術前診斷有誤, 但術中顯露不佳, 影響手術正常操作或有大出血等緊急情況時,可以向前延長原切口, 甚至橫斷胸骨［3,4］。

1.4 術后監護與治療 患兒轉至ICU后, 繼續呼吸機輔助呼吸, 監測動脈血壓及中心靜脈壓(CVP), 根據病情可以適當應用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥物, 患兒心率維持在100～160次/min；血壓維持在(80～110/45～75)mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)；CVP維持在6～12 mm Hg。保持水、電解質、酸堿的平衡。術后關注體溫變化, 若出現體溫較大波動, 及時給予對癥處理。術后清醒, 肌力、肌張力恢復正常, 循環穩定,自主呼吸良好, 引流不多, 脫離呼吸機30 min后動脈血氣分析正常者, 可以停止呼吸機輔助, 充分吸痰后拔出氣管插管,待血壓、心率等各項生命體征平穩后即可轉回普通病房。

2 結果

本組120例患兒術后呼吸機輔助時間3～6 h, ICU滯留時間14～22 h, 48 h內均拔出胸腔、心包引流管, 48 h內開始下床活動。術后常規給予強心、利尿、補鉀等治療, 術后第6天復查心臟彩超、胸片, 均無殘余漏及肺不張發生, 無死亡,約7 d康復出院。術后隨訪1個月～1.5年, 9例術后早期出現上呼吸道感染, 治療后均好轉；5例出院1個月內切口線結排異反應明顯, 切口愈合不良, 拆除縫線后愈合良好, 余患兒恢復佳, 無明顯異常。右胸前外側小切口具有損傷小、瘢痕隱蔽、不破壞胸廓連續性、防止術后雞胸等優點, 符合微創外科的原則。

3 討論

右胸前外側小切口無胸骨破壞, 術后較少發生胸廓畸形［5-7］, 體內無鋼絲殘留, 不易損傷胸廓內動脈, 切口隱蔽,美學效果好, 操作時因切口較小, 主動脈位置深, 插管相對困難, 手術的關鍵是主動脈插管, 適度懸吊主動脈兩側胸膜,能夠很好的顯露主動脈, 同時可用彎鉗牽拉主動脈根部, 控制主動脈波動, 但注意用力要適當, 避免撕裂血管至破裂出血。右前外側切口適應證：ASD、VSD(膜周部)等簡單的先天性心臟病。對于年齡過大(>15歲)及過小的嬰兒(<3個月),胸廓固定, 心臟顯露差, 操作困難, 應慎用, 心功能差(Ⅲ級以下)、心胸比過大、右側胸腔手術史者應慎用, 禁用右側胸膜粘連者。小兒胸壁薄、胸腔相對較小、肋骨彈性好, 單純行ASD和VSD修補術, 右胸前外側小切口與胸骨正中切口相比, 在CPB時間、ICU滯留時間、住院時間、住院費用等方面, 無明顯差異。

微創右胸前外側小切口適用且實用于如ASD、VSD等簡單的先天性心臟病, 受到醫生、患兒及家屬越來越廣泛的青睞。

［1］吳延虎, 陳亦江, 陸小虎, 等.微創小切口體外循環在先天性心臟病手術中的應用.中國體外循環雜志, 2005, 12(4):213-215.

［2］Lytle BW.Minimally invasive cardiac surgery.J Thorac Cardiaovasc Surg, 1996, 111 (3):554-545.

［3］蘇俊武, 凌雁, 李曉鋒, 等.右外側小切口剖胸矯治小兒先天性心臟病1972例.心肺血管病雜志, 2012, 31(4):358-360.

［4］單忠貴, 廖崇先, 尤顥, 等.右胸前外側小切口心內直視術102例.中國胸心血管外科臨床雜志, 2003, 10(2):141-142.

［5］韓春生, 馬宏利, 姜克勤.右前外小切口先天性心臟病矯治術36例分析.心肺血管病雜志, 2005, 24(3):135.

［6］劉迎龍, 孫寒松, 尚玉強, 等.右外側剖胸法體外循環下心臟畸形直視手術37例報告.中國循環雜志, 1996(5):283-285.

［7］劉迎龍, 閆軍, 李守軍, 等.右外側小切口剖胸在先天性心臟手術中的應用.中國微創外科雜志, 2003, 3(5):382-383.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.013

2014-11-14］

473000 南陽醫學高等專科學院第一附屬醫院心臟外科