高齡食管癌患者胸腹腔鏡聯合手術治療20例臨床觀察

李學兆

高齡食管癌患者胸腹腔鏡聯合手術治療20例臨床觀察

李學兆

目的總結胸腹腔鏡對于70歲以上高齡患者食管癌手術的臨床應用。方法20例70歲以上高齡行食管癌患者胸腹腔鏡手術20例, 全部為胸腹腔鏡聯合管狀胃代食管胃-食管頸部吻合。結果全部患者手術順利。其中2例中轉開胸, 平均出血量130 ml, 術后肺部感染5例, 頸部吻合口瘺2例；均治愈, 無死亡患者, 術后病理分期T1M0M0 3例, T2N0M0 10例, T2N1M0 5例, T3N0M0 2例。結論胸腹腔鏡手術用于高齡食管癌患者是一個較好的選擇, 微創而安全。

胸腹腔鏡；高齡；食管癌

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例患者均為70～78歲高齡食管癌患者,其中男12例, 女8例, 高血壓5例, 糖尿病2例, 合并高血壓糖尿病2例, 輕度肺通氣功能障礙10例, 中度肺通氣功能障礙3例, 腫瘤位于胸上段4例, 胸中上段9例, 胸中下段7例, 術前纖維胃鏡病理確診, 食管造影及胸部增強CT掃描,確定可手術切除, 腫瘤長度不超過5 cm。

1.2 方法 手術前常規圍手術期準備, 戒煙1周, 控制血壓及血糖于合理水平, 保持口腔清潔衛生, 術前晚常規給患者鎮靜安眠, 手術麻醉使用雙腔氣管插管9例, 單腔氣管插管人工氣胸11例, 左側臥位, 右側胸入路, 一般于第七肋間腋中線置入胸腔鏡探查胸腔, 于腋前線第四肋間制作主操作孔,第六肋間腋前線及腋后線處制作2個副操作孔。首先打開縱隔胸膜探察腫瘤段食管, 初步判斷可以切除后, 使用電鉤游離奇靜脈弓, Hem-Lock夾分別夾閉其遠近端并斷離, 用電鉤先于胸頂鎖骨動脈下打開胸膜, 解剖暴露右側喉返神經, 清掃其伴隨淋巴結。交替使用電鉤及超聲刀自胸頂向膈肌方向游離食管, 清掃食管旁, 氣管隆突下, 下肺韌帶, 上縱隔氣管旁淋巴結；注意奇靜脈后方胸導管, 詳細自上而下觀察有無胸導管破裂及滲液, 若發現有胸導管破裂滲液, 使用Hem-Lock夾于膈肌上5 cm夾閉胸導管, 放置胸腔引流管及縱隔引流管后縫合胸壁各穿刺孔。患者改平臥位, 于臍部置入氣腹針, 制作人工氣腹后置入鏡頭于臍環處, 觀察腹腔, 于右側腹直肌制作2個穿刺孔, 左側腋前線肋緣下制作1個穿刺孔, 劍突下制作0.5 cm穿刺孔, 使用超聲刀自胃竇沿胃大彎向上斷離胃結腸韌帶, 注意保留胃網膜右動脈及其胃壁分支的完整性。超聲刀斷離肝胃韌帶, 沿肝總動脈上溯至腹腔干動脈, 暴露胃左動脈脾動脈起始部, 使用Hem-lock夾閉胃左動脈并斷離, 超聲刀向上沿膈肌角游離至腹段食管, 斷離胃-脾韌帶及胃短血管, 打開腹段食管周圍膈腹膜, 貫通胸腹腔。取經左側頸部胸鎖乳突肌前緣長5 cm切口, 游離頸段食管并距咽部食管入口5 cm處斷離, 近端置入胃腸吻合器釘砧端(21-23#)并使用荷包鋒線縫合固定；遠端縫扎。取上腹正中長約6 cm切口, 拉出胃及食管, 切割縫合器沿胃小彎側做管狀胃, 沿食管-膈肌裂孔-食管床上提胃于頸部切口處, 行食管-胃端側吻合, 切除胃底組織, 置頸部切口橡皮片引流后縫合頸部切口, 清點器械物品無誤后縫合腹部刀口, 完成手術。

2 結果

共2例中轉開胸, 原因均是術中不能耐受長時間單肺通氣出現低血氧飽和度持續狀態而果斷開胸, 手術時間210～360 min, 平均時間270 min, 平均出血量130 ml,所有患者均未行輸血治療, 術后病理切片報告與術前一致, 均為鱗狀細胞癌。病理分期：T1N0M0 3例, T2N0M0 10例, T2N1M0 5例, T3N0M0 2例, 頸部吻合口瘺2例, 經處理10～14 d愈合；肺部感染5例, 經抗感染等綜合治療痊愈；無刀口感染患者；無死亡病例。

3 討論

食管的解剖學特點決定了傳統的食管癌根治術需在剖胸直視下完成, 對患者的心肺功能影響較大［1］。因此, 食管癌根治術是一個復雜手術, 具有較高的死亡率和術后并發癥發生率, 但食管癌的手術治療作為一種傳統的腫瘤治療方式,具有長期生存率高的優點, 即使在目前許多學者大力提倡化療及放射治療重要性的今天, 手術仍然具有不可替代的優勢［2］。傳統的開胸食管癌手術發展到現在已經普及, 在基層的縣級醫院基本上都已開展, 但隨著時代及技術的進步以及人們對生活質量的要求, 其創傷大, 術后對日常生活影響大的缺點亦受到越來越多的重視。以胸腔鏡手術為代表的胸部微創技術近幾年來取得了巨大的進展及長足的進步, 正逐漸的在全國各大醫院普及, 其術野暴露清晰, 切除徹底, 創傷小, 恢復快的優點得到越來越多醫生及患者的認可, 正在逐步取代傳統的開胸手術［3］。對于高齡食管癌患者的治療,尤其是手術治療, 臨床學者爭議較大, 有些學者主張70歲以上患者要慎重手術, 75歲以上患者禁忌手術［4］。但現實的情況是隨著我國社會的快速老齡化, 高齡腫瘤患者的絕對數量越來越龐大, 社會經濟及文化的發展, 健康觀念的進步, 生活質量要求的提高, 年齡已經不再適合作為手術的絕對禁忌［5］, 而重要的是對患者實際的身體狀況作出一個客觀的評估后再確定手術的可行性。本組患者所得到的經驗說明腔鏡下食管癌根治術是高齡患者食管癌手術治療的又一選擇。腔鏡下食管癌手術的淋巴結清掃問題, 是很多胸外科醫生關心的重點, 淋巴結的清掃是否徹底十分重要, 它是惡性腫瘤是否達到根治的標志之一［6］。胸腹腔鏡下視野清晰,完全能夠達到常規開胸的視野寬度, 由于腔鏡的放大作用,視野深度比傳統開胸更有優勢, 對無外侵和嚴重粘連的淋巴結有很好的清掃效果, 吳永國等［7］報道25例食管癌行胸腔鏡下淋巴結清掃與常規開胸組相比淋巴結清除率、清掃范圍及所清除的淋巴結轉移率與轉移度差異均無統計學意義(P>0.05)。隨著腔鏡手術技巧的提高, 更多的病例積累,全胸腔鏡聯合腹腔鏡治療高齡患者食管癌會有更的臨床療效和發展前景。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.051

2014-12-08］

473058 南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院胸外科