肛腸病術后出血原因及治療
——腸易激患者肛腸病術后易出血

陳淑君

肛腸病術后出血原因及治療
——腸易激患者肛腸病術后易出血

陳淑君

肛腸病術后出血是肛腸外科嚴重并發癥之一, 發病率約占肛腸手術患者的0.5％～3.0％[1], 尤其是近年來肛腸手術的普及, 許多醫院開展肛腸外科, 加之肛腸?？漆t院, 個體診所均開展肛腸病手術治療, 肛腸病術后出血較前增多, 根據近年來本院及外院轉入本院肛腸病術后出血患者的診治過程, 得出一些體會, 現具體報告如下。

1 出血的原因

經過查閱期刊文獻, 有學者認為出血原因分為:解剖學因素、患者因素、醫源性因素[2]。也有部分學者認為出血原因以局部因素為主, 較常見的有手術操作不當、切口損傷感染等[3,4]。

常見的出血原因暫且不談, 作者就臨床經驗分析腸易激綜合征患者肛腸病術后易出血的原因, 提醒廣大肛腸病同行認識到肛腸病術后出血的復雜性。腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)指的是一組包括腹痛、腹脹、排便習慣改變和大便形狀異常、黏液便等為表現的綜合征, 持續存在或反復發作, 經檢查排除可引起這些癥狀的器質性疾病[4]。根據臨床特點可分為腹瀉型、便秘型和腹瀉便秘交替型。

近幾年在臨床上觀察到合并腸易激的肛腸病患者癥狀多表現為排氣多, 但大便性狀來說, 有的患者大便質軟成形,1～2次/d, 有的大便干, 有的大便稀, 次數多。大便干或大便稀都會引起醫生的重視, 給予相應藥物治療, 最不易引起肛腸科醫生重視的出血患者就是大便質軟成形這一類。因為查房時醫生總愛問大便幾次, 有沒有便秘和腹瀉的情況, 很少注意問排氣多少的問題。但作者認為恰恰排氣多是肛腸病術后出血的一個重要原因, 頻繁的排氣, 腸管蠕動的增加, 使直腸末端、肛管及肛周創面得不到充分休息, 以致于創面反復出血。至于排氣多少的問題以患者的感受為主, 這類患者大多自訴排氣較平時明顯增多, 腸蠕動頻繁。

2 出血的分類

作者認為肛腸病術后出血大致分為兩種, 一種為持續性出血, 即短時間內肛管直腸持續出血, 經檢查有明顯出血點者。另一種為間斷性出血, 即患者每天或幾天出一次血, 量多或少, 經檢查無明顯出血點者。根據作者的臨床觀察, 合并IBS的肛腸病患者出血情況多屬于后一種。

3 出血的處理

對于第一種出血, 顯而易見, 縫扎或壓迫出血點。對于第二種出血, 眾多醫生卻束手無策, 患者因為反復出血, 質疑手術操作是否規范, 對手術醫生失去信任, 極易釀成醫療糾紛。對于第二種術后出血, 作者根據臨床治療的經驗, 提出治療建議, 分享如下。

首先要細心, 詳細詢問患者病史。任何結果都是有原因的, 這一句充滿哲學的話用到醫學上也是很有意義的。只有詳細了解患者的病情, 做出正確的診斷, 才能做出正確的處理。對待反復出血患者, 要詳細詢問病史, 了解出血前后患者有什么異常的感覺?；颊咝g后胃腸道有無和平常不一樣的表現, 作者遇到1例出血患者大便1～2次/d, 質軟成形,但排氣無數, 患者自以為正常, 但是沒有告訴醫生, 未曾引起重視。

其次, 確定治療方案。治療原則應是抑制腸蠕動, 減少排氣。具體的治療方案應是飲食調節, 應用益生菌藥物、止血藥物、收澀藥物。此外要根據患者的病情制定個體化的治療方案。剛才提到IBS有腹瀉型、便秘型和腹瀉便秘交替型,但患者實際病情并不是和教科書上的一致。

飲食調節方面。注意勿食生冷刺激之物、牛奶、水果、不易消化的肉類食物, 應給予溫熱類、易消化的食物。避免進一步刺激腸道, 以致于排氣更多。藥物應用：要根據情況選擇用藥, 具有中醫理論實踐經驗的醫生可根據患者的癥狀、體征及舌苔、脈象, 四診合參, 開具中藥。西醫醫生可根據自身經驗開收斂固澀或潤腸通便藥物。益生菌類藥物可雙向調節腸道運動, 可以選擇應用。止血藥物可選擇應用, 但不可時間過長。就作者臨床經驗分為以下幾類并提出治療方案。

腹瀉型合并排氣增多：這類患者治療較為容易, 給予收斂固澀藥物應用, 止瀉的同時, 排氣也會減少。便秘型合并排氣增多：這類患者治療較為棘手, 既要應用收斂固澀的藥物, 又要注意勿收澀太過, 便秘加重, 運用中藥時酌加潤腸通便藥物, 且治療時觀察患者大便情況, 及時調整收澀藥和通便藥的用量。大便正常合并排氣增多型：這類患者治療也相對容易, 收澀藥物應用時勿太過就行?？傊? 正確的診斷是正確治療的第一步, 出血的原因復雜多變, 作者只是根據自己的經驗詳談了其中的一類, 只要肛腸科同仁們臨床上細心, 詳細詢問病史, 一定能找到出血的原因, 對癥治療, 才能收到事半功倍的療效。

4 病案分析

患者男,21歲, 以“間斷性便血2年余, 術后出血加重6 d”為主訴, 以“混合痔術后”為診斷入院。外院治療經過：患者在某市中心醫院行“混合痔外剝內扎術”, 術后每天大便時出鮮血, 量較多, 血色素低至5 g。外院處理措施：輸注壓積紅細胞糾正貧血；應用止血藥；流質飲食(牛奶、果汁、稀飯等)減少大便次數。結果依舊每日出血。?？茩z查：肛緣皮膚可見鮮紅色血跡, 肛緣6點位可見一梭形術后創口,色淡紅, 指診及鏡檢因疼痛拒查。詢問病史：患者每日大便1～2次, 質軟, 但每日排氣無數次, 自覺腸鳴較多。且術前有食生冷或辛辣刺激之物后易腹瀉病史。處理措施：停止牛奶、果汁等易刺激腸蠕動藥物的應用。四診合參辨證后給予中藥口服, 腹部艾灸傳統療法。配合益生菌類藥物應用。結果：未用西藥類止血藥, 經治療, 患者腸鳴減少, 排氣減少, 入院第3天大便不再出血,5 d后出院。分析：辨證求因, 找到出血原因, 針對病因治療, 出血問題迎刃而解。

[1]黃洪坤.痔瘡術后出血的原因和處理.中國肛腸病雜志,1996,16(3):32-33.

[2]赫鵬, 閆爭強, 張培達.肛門部手術后大出血的原因及防治.臨床誤診誤治,2006,19(1):36-37.

[3]黃乃健.中國肛腸病學.濟南:山東科學技術出版社,1996:427.

[4]權開武.混合痔結扎術后出血不同原因分析.中國肛腸病雜志,2000,20(3):41.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.07.043

2014-12-19]

450000 河南中醫學院第一附屬醫院肛腸科