新生兒使用靜脈留置針時的不安全因素及對策

陳雯

新生兒使用靜脈留置針時的不安全因素及對策

陳雯

系統分析影響新生兒使用靜脈留置針時的不安全因素, 提出建立新生兒留置針安全留置預防機制, 改變固定方法﹑穿刺技巧等, 進一步為新生兒安全留置針使用提供依據和參考。

新生兒；留置針；不安全因素；對策

靜脈留置針操作簡單, 留置的肢體活動方便, 可減少反復穿刺, 降低患兒痛苦感, 在新生兒重癥監護室使用廣泛。但由于新生兒好動, 四肢活動度大, 易驚易跳, 血管細﹑血管壁薄, 臨床使用中存在諸多不安全因素。本科通過對影響新生兒靜脈留置針安全留置的因素進行分析, 并提出有針對性的干預對策。現綜述如下。

1 新生兒靜脈留置針不安全使用的因素分析

1.1 滲漏腫脹 主要是留置針的套管滑出血管外或者局部滲漏, 輸入液體進入皮下引起的局部腫脹；其次是長時間輸液, 即在24 h內由同一靜脈通路泵入液體；入住新生兒重癥監護病房(NICU)的患兒病情重, 用藥品種多﹑用藥時間長﹑藥液對血管壁長時間的化學損傷導致滲漏腫脹直接影響留置針留置時間。

1.2 靜脈炎 與輸入藥物的性質﹑液體的量有關。新生兒血管細小, 臨床上常輸入血管活性藥物, 如多巴胺﹑鈣劑等,易引起血管的收縮和痙攣, 使局部血管對缺血缺氧的耐受性降低, 通透性增加, 引起靜脈炎。

1.3 抓脫 在新生兒重癥監護室全程無陪護病區, 足月新生兒在饑餓﹑大小便后﹑光療時躁動將留置針自行抓脫。

1.4 回血﹑堵管 新生兒血液粘滯性高。在哭吵時靜脈壓增高, 容易發生回血堵管。新生兒腎臟酸性物質負荷過高,腎臟排酸能力不足, 尤其是早產兒腎發育不完善在晚期代謝性酸中毒形成中起重要的作用。早產兒在出生后1～3周內,腎處理酸負荷的能力較差, 小腸黏膜細胞雙糖缺乏, 引起腸道內乳酸增加, 乳酸吸收后, 可致乳酸性酸中毒。在酸中毒時血液處于高凝狀態也容易發生堵管。

1.5 敷貼粘性降低 患兒在出汗和沐浴后, 留置針透明敷貼下會出現小水珠, 這將導致敷貼的粘性降低, 護理人員若未及時更換敷貼, 容易使留置針滑出或脫管。

1.6 敷貼﹑膠布過敏 新生兒皮膚表面的表皮與真皮的基膜細嫩﹑疏松, 易對敷貼的乳膠顆粒過敏, 引起局部發紅,出現小水泡從而影響留置針的留置時間。

1.7 其他 護理技術穿刺技術不熟練或者封管方法不正確導致血管破壞, 重復穿刺。

2 新生兒靜脈置針安全使用的對策

2.1 建立新生兒靜脈留置針安全留置預防機制

2.1.1 評估患兒的靜脈及活動度選擇合適的血管 腋靜脈為大靜脈, 輸入血管活性藥物會隨血流快速進入循環, 可減少藥物對局部血管的刺激；而頭皮﹑上下肢靜脈血管相對細小, 回流速度慢, 局部血管壁長期處于藥物刺激中, 易發生靜脈炎。因此在搶救危重新生兒時, 可采用腋靜脈置管［1］。腋靜脈管徑粗﹑直﹑血液流暢, 藥物對血管的刺激小, 腋部活動度少, 避免機械刺激, 發生靜脈炎的幾率小。早產兒皮下脂肪少, 腋靜脈穿刺成功率高, 并發癥少［2］。可根據患兒不同日齡﹑病種﹑病情﹑用途以及血管情況選擇血管, 備選的血管要粗﹑直﹑有彈性﹑充盈良好, 避開關節部位﹑易于觸及［3］要從遠心端到近心端有計劃性的選擇。

2.1.2 加強巡視 巡視的頻次：每5～10分鐘巡視1次。巡視和換藥時著重觀察穿刺部位有無滲血﹑滲液, 透明敷貼是否妥帖, 有無卷邊, 膠布是否牢固, 管道有無受壓打折扭曲,輸液是否通暢, 有無靜脈炎傾向, 做好靜脈炎的早期干預。

2.1.3 藥物應用管理 合理安排輸液順序, 掌握藥物的濃度和配伍禁忌, 現配現用。

2.1.4 合理選用材料 特殊患兒早產兒選用外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)。對于特殊體質患兒, 選擇低敏材質的敷貼和膠布。

2.2 靜脈留置針的使用管理

2.2.1 妥善固定 嚴格執行無菌操作, 消毒后待消毒劑完全干燥, 將透明敷由穿刺點向外周張力性粘貼；穿刺點靠近關節處給予小毛巾襯墊。煩躁患兒尋找原因, 在保障安全的前提下, 恰當的應用約束帶, 用彈力繃帶包裹在留置針外層, 避免抓脫。在給患兒沐浴時采用保鮮膜包裹留置針,避免沾水。

2.2.1.1 頭部固定 在頭部留置針緊貼皮膚處用少量的棉花襯墊后用透明敷貼固定, 再用自粘繃帶固定患兒頭部, 能有效延長留置時間, 防止因患兒活動度過大導致留置針脫落或者被患兒無意識的抓脫［4］。

2.2.1.2 四肢固定 新生兒的皮膚嬌嫩, 四肢活動無自主性, 采用海綿固定四肢靜脈留置針［5］, 使肢體活動順應性好,使局部影響血液循環順暢。為防止針梗處和肝素帽持續壓迫,引起局部壓傷﹑擦傷, 可在這些部位墊少量棉花后固定, 再將患兒的手腳分別戴上松緊適度的棉手套和襪子, 也可用小毛巾包裹［6］。

2.2.2 穿刺技巧 新生兒頭皮靜脈呈樹枝樣分布, 而大隱靜脈走行較為彎曲, 可用分多次逐步將針芯退出的方法, 可使外套管盡可能地有針芯支撐, 避免送管時打折, 使留置針順利通過彎曲［7］。吳水梅［8］的改良穿刺送管法, 在血管最明顯處后方進針, 進皮下組織后調整角度, 見回血后降低角度再進針1～2 mm, 然后退針芯, 針尖斜面恰好全部退入外套管內, 再將右手持留置針借針芯的支撐將外套管和針芯一并送入血管內, 見回血后將針芯一次退出。提高一次穿刺成功率, 根據患兒的具體情況選擇合適的進針角度, 見回血后不宜進針太多, 確保套管斜面完全在血管內。

2.2.3 封管

2.2.3.1 封管液選擇 生理鹽水與肝素液有報道［9］生理鹽水替代肝素鹽水為患兒留置針封管最長維持16 h。黃素金等［10］對100例住院新生兒進行了生理鹽水與肝素鹽水封管的對比,結果用肝素鹽水封管明顯優于生理鹽水, 保留時間相對延長。由于肝素溶液是一種常用的抗凝劑, 屬于酸性粘多糖, 在體內﹑體外均有強抗凝作用, 而生理鹽水不具抗凝作用。生理鹽水是等滲溶液, 與人體組織更加接近, 靜脈炎發生率低,對有出血傾向的患兒更適合選用生理鹽水, 可減輕新生兒出血癥的發生。

2.2.3.2 封管的方法 張家榮等［11］對新生兒靜脈留置針進行了封管探討, 認為將針頭斜面進入套管針內均勻推注肝素溶液留置時間顯著高于將針頭2/3進入套管針內邊推邊退行正壓封管留置時間。魏菊英等［12］認為, 邊推邊退的封管方法存在弊端, 由于退針的速度很難把握, 容易造成負壓封管, 導致凝血堵管。因此封管方法是留置針成功留置的關鍵,選擇得當的封管方式可延長留置時間。

2.3 特殊藥物輸注時的管理

2.3.1 正確輸注液體和藥物 輸入多組﹑多通道液體時,要嚴格分組, 注意配伍禁忌。將高滲性刺激性大的液體輸液順序提前, 輸液前做好評估, 將全天輸液組數做好編序。在輸入多巴胺等血管活性藥物時, 必須先證實留置針仍在血管內且局部無滲漏和腫脹, 才可用75%乙醇紗布濕敷局部, 以減輕局部血管痙攣, 改善微循環, 而后局部涂擦喜遼妥。輸入高滲或刺激性大的液體后可靜脈輸注5～10 ml生理鹽水,嚴格遵醫囑控制輸液泵速, 觀察患兒生命體征﹑尿量﹑精神反應。

2.3.2 靜脈炎的預防和護理［13］選擇合適的穿刺部位, 選擇血管彈性好, 回流通暢, 有計劃的合理選擇使用靜脈, 合理安排藥物濃度和速度, 發現有靜脈炎前期癥狀時及時干預處理。

2.3.3 留置針的護理 勤巡視, 發現紅腫, 滲漏及時拔管,重新穿刺, 嚴格無菌操作。發現留置針有滲血滲液, 要查找原因, 及時更換留置針敷貼。

2.4 安全部位的選擇 新生兒靜脈留置針的留置部位有頭皮靜脈﹑四肢靜脈﹑腋靜脈﹑頸外靜脈﹑腹股溝靜脈等, 不同的部位留置時間有明顯差異。新生兒頭皮靜脈和上肢靜脈留置時間無差異, 比下肢留置時間長［14］。故新生兒靜脈穿刺首選頭皮靜脈, 其次為上肢靜脈。有顱內出血﹑新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)的患兒要減少搬動, 避免加重出血, 應盡量避免頭皮穿刺［15］。腋靜脈留置時間比四肢靜脈或頭皮靜脈留置時間長, 并且易于固定及護理［2,16,17］。目前國內外對新生兒留置針留置部位尚沒有統一標準。臨床常選擇血管較粗, 不易被新生兒拉扯的位置留置［18］, 選擇腋下靜脈與手背靜脈的操作較多［19,20］。

2.5 宣教 根據患兒特點, 有針對性的指導醫護人員﹑新生兒家長及時巡視, 勤查看留置針的使用情況, 避免觸碰留置針。醫務人員﹑家長共同參與維護, 延長留置時間, 減少患兒痛苦。

總之, 只有在使用留置針時采取針對性的干預對策, 才能有效延長新生兒靜脈留置針安全留置的時間。

［1］胡艷群, 李君, 趙宏.腋靜脈留置針在危重嬰幼兒救治中的應用. 解放軍護理雜志, 2006, 23(2):94-95.

［2］朱琴, 徐孝華, 蔡淑琴.腋靜脈留置針在早產兒輸液中的應用.護士進修雜志, 2008, 23(10):925-926.

［3］姚艷, 槐宇, 薛菲.小兒靜脈留置針的臨床應用.中國婦幼保健, 2005, 20(19):2518-2519.

［4］鄒愛麗, 周建輝.自粘繃帶用于小兒頭皮靜脈留置針固定的效果觀察.現代護理, 2007, 13(31):3025-3026.

［5］張惠娣. 新生兒四肢靜脈留置針兩種固定方法效果比較研究.護理研究, 2003, 17(1B):87.

［6］沈梨芳, 鄭玉娣.小兒淺靜脈留置針固定方法的探討.浙江中醫藥大學學報, 2007, 31(4):502.

［7］楊博, 方雪娟, 李揚, 等.提高新生兒靜脈留置針穿刺成功率的探討.解放軍護理雜志, 2004, 21(1):5-6.

［8］吳水梅.改良穿刺送管方法在新生兒靜脈留置針穿刺中的應用. 全科護理, 2001, 9(5):1161.

［9］黃麗云, 林妙嫻, 幸連春, 等.小兒靜脈留置針封管藥物與時間的研究.實用護理雜志, 1997, 13(6):287-288.

［10］黃素金, 羅燕君, 楊小玲.兩種封管液對新生兒靜脈留置針留置效果的影響.現代臨床護理, 2008, 7(4):47.

［11］張家榮, 李翠芳, 呂義榮, 等. 新生兒頭皮靜脈留置針封管方法的探討.中華護理雜志, 2000, 35(7):438-439.

［12］魏菊英, 朱玲.新生兒頭皮靜脈留置針封管方法探討.護理學雜志, 2005, 20(17):68.

［13］倪海燕. 引起靜脈留置針相關性靜脈炎的危險因素及護理對策. 中國醫藥指南, 2013, 11(7):667.

［14］艾芳.不同年齡小兒靜脈留置針部位選擇與留置時間的護理.醫學信息, 2008, 21(8):1374-1375.

［15］陳志萍.新生兒四肢靜脈與頭皮靜脈留置套管針的對比分析.護士進修雜志, 2003, 18(7):586-587.

［16］于小英.新生兒靜脈留置針留置部位與時間的關系.護理研究, 2006, 20(2C):502.

［17］胡永群, 喻玲芳, 陳瑛. NICU患兒靜脈留置針留置部位研究.南方護理學報, 2005, 12(11):8-9.

［18］張崔娟.新生兒靜脈留置針不同穿刺部位留置效果比較. 齊魯護理雜志, 2012, 18(13):95-96.

［19］郭璐, 夏瓊, 董萍, 等.新生兒3種靜脈穿刺方法的應用效果分析. 局解手術學雜志, 2012, 21(1):52-53.

［20］胡玉轉, 李麗儀, 陳鳳娣.新生兒外周動靜脈同步換血的方法研究. 中國實用護理雜志, 2010, 26(16):66-67.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.23.218

2015-07-29］

448000 荊門市第一人民醫院新生兒科